黔東南州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診治療管理辦法(文件)
【正文】 申請(qǐng)程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾?，初審后組織相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)考察，集體研究取得一致意見(jiàn)后確認(rèn)，報(bào)分管局長(zhǎng)審批。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擺放與藥品無(wú)關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購(gòu)買(mǎi)與特門(mén)病種治療無(wú)關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，內(nèi)查實(shí)二次以上的取消定點(diǎn)資格，且三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。原我市出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。第四篇：佛山市禪城區(qū)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種治療須知佛山市禪城區(qū)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種治療須知一、申請(qǐng)條件：參保人員患有《佛山市禪城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理試行辦法》（佛勞社〔2006〕43號(hào)）中規(guī)定的門(mén)診特定病種（見(jiàn)附表）之一的疾病，均可以從2006年4月1日起申請(qǐng)門(mén)診治療。（二）經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保部門(mén)初步核定的符合申請(qǐng)門(mén)診特定病種治療條件的登記人員，由社保局確定體檢日期、地點(diǎn)、項(xiàng)目并提前通知和發(fā)體檢表進(jìn)行免費(fèi)體檢。三、醫(yī)療規(guī)定（一）參保人員在協(xié)議有效期內(nèi)，自行選定的一間醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，所發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍管理辦法》和《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及有關(guān)規(guī)定核定報(bào)銷(xiāo)。參保人員患兩種以上門(mén)診特定病種時(shí)，限額標(biāo)準(zhǔn)按其最高限額標(biāo)準(zhǔn)的一種核定。（三）報(bào)銷(xiāo)辦法：參保人員在簽訂協(xié)議有效期內(nèi)的門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，按直接結(jié)算和墊付報(bào)銷(xiāo)兩種辦法辦理。五、其他規(guī)定：（一）體檢結(jié)果不符合所申請(qǐng)病種或沒(méi)有經(jīng)過(guò)體檢的參保人員，不能按門(mén)診特定病種辦理。門(mén)診特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目指市勞發(fā)[2000]135號(hào)文規(guī)定的10個(gè)項(xiàng)目。參?；颊哂馄谛枥^續(xù)在門(mén)診治療的，須重新申請(qǐng)，經(jīng)體檢后檢查結(jié)果符合所申請(qǐng)的特定病種的，才能享受次年的門(mén)診特定的病種保險(xiǎn)待遇。在市區(qū)電腦未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院或異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)持本人身份證、醫(yī)保IC卡、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單或處方復(fù)印件以及醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，禪城區(qū)參保人員到社保禪城分局醫(yī)療保險(xiǎn)綜合股報(bào)銷(xiāo)，市直參保人員到市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理科報(bào)銷(xiāo)。（二）報(bào)銷(xiāo)比例：納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫(yī)療費(fèi)用按90％支付；其他門(mén)診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員按70％支付，退休人員按80％支付。（三）在未選定的醫(yī)院就醫(yī)、以及使用與治療特定病種不相符的藥品和治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)范圍。體檢的結(jié)果符合所申請(qǐng)病種的，由社保局通知參保人員簽訂有關(guān)協(xié)議，確定雙方應(yīng)遵守的有關(guān)事項(xiàng)。指定醫(yī)院有市一醫(yī)院（電話：83812894）、市一醫(yī)腫瘤醫(yī)院（電話：83316624）、市二醫(yī)院（電話：83391473）、市中醫(yī)院（電話：82290959）、禪城區(qū)中心醫(yī)院（電話：82261170）。（二）慢性病種認(rèn)定時(shí)需帶《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》及原始病歷、各類(lèi)診斷依據(jù)（如CT報(bào)告、病理報(bào)告、檢查報(bào)告單）統(tǒng)籌病種白血病慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）腦出血后遺癥顱內(nèi)占位性病變椎管內(nèi)占位性病變?nèi)砀飨到y(tǒng)惡性腫瘤重度燒傷肝硬化失代償期慢性肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）慢性心力衰竭：心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）1糖尿病合并并發(fā)癥1腦梗塞后遺癥1系統(tǒng)性紅斑狼瘡1再生障礙性貧血1股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以?xún)?nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）1精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）統(tǒng)籌病種認(rèn)定程序患者申請(qǐng)統(tǒng)籌病種須由定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫(xiě)的《統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請(qǐng)表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定。參保人員偽造虛假病歷、檢查報(bào)告單騙取醫(yī)?；?、或購(gòu)買(mǎi)與治療無(wú)關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門(mén)診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報(bào)特殊病種門(mén)診醫(yī)療。八、監(jiān)督及處罰市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特
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