【正文】 結(jié)轉(zhuǎn)使用。第二十五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。第二十七條 人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。常州市人民政府二○一一年十月十七日—1—常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)?2009?7號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。第四條 納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應當符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用：（一）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；（二）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（四）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。第六條普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉(zhuǎn)診制。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和指定?？崎T診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實際情況予以調(diào)整。對超過起付標準但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補貼70%，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼50%。第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應當由個人承擔部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管。參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。第二條 遵循以下原則：（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；（三）效率與公平相統(tǒng)一。市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。第五章 個人帳戶第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。支付范圍為：（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。第七章 監(jiān)管和服務第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。具體辦法另行制定。第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務設施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 %）的標準劃入個人帳戶。第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。第三章 基金征繳第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。第二章 基金管理第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。我市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應當即時恢復實時結(jié)付。第十條在實行預算總額管理的基礎(chǔ)上,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭付費、總額預付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹧a貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應標準相同。第八條普通門診統(tǒng)籌設立起付標準、最高限額和補貼比例。參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ藛T普通門診醫(yī)療費用實際發(fā)生狀況等因素，每年安排預算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。本辦法所稱職工基