_企業(yè)管理--建立風(fēng)險管理機制(文件)
【正文】 Absent Defenses Organizational Influences Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts FOQA Event WHAT HAPPEN WHY HOW CREW Interview Trend Analysis RISK MANAGEMENT OPS OTHER MAINT FOQA AUDIT SAFETY MANAGEMENT TRAINING EVALUATION CORPORATE GOAL 疏失管理制度 疏失管理制度的建立 ? 重點在於犯錯的人是否能自覺疏失已經(jīng)發(fā)生 ?如何因應(yīng) ?以及能從中獲得那些教訓(xùn) ? ? 人類在面對疏失時，皆沈溺於情緒上之譴責(zé)及羞愧，待情緒恢復(fù)後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來的教訓(xùn)，以供日後參考或借鏡。 錯誤鏈法則的事件與事故比例 第四等級：重大事故 (serious injury) ↑ 事 故 ↓ (accident) ↑ 事 件 ↓ (incident) 1 10 30 600 第三等級：輕微事故 (minor injury) 第二等級：危險事件 (damage) 第一等級：一般事件 (events) 飛安事件和事故比例 莫菲定律 (Murphy’ s Law) ? 莫菲上尉 (1949)指出： – 「如果有任何方式可能使技術(shù)人員出差錯的話，則他一定會出差錯。 SHELL模型 ? 人與硬體 （ LH） – 人 機介面中最常被討論的部分 ， 它所關(guān)心的是怎麼設(shè)計使人類操作起來最舒適 、 最有效率的設(shè)備 。 – 人因工程的發(fā)展已由過去強調(diào)個體的角度，發(fā)展為目前注重情境，以 組織 為主體的巨觀人因工程用能更具生產(chǎn)力、安全、舒適與有效果。 國外飛安通報系統(tǒng) ? ASRS(Aviation Safety Reporting System) – 美國太空總署 (NASA)自願以第三者身分主持 ? ASAP(Aviation Safety Action Program) – 美國聯(lián)邦民航管理局 (FAA)推動 ? ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System) 歐洲飛安通報系統(tǒng) ? 英國 CHIRP（ Confidential Human Incident Reporting Procedure）飛安通報系統(tǒng) 我國飛安自願通報系統(tǒng) (Confidential Aviation REporting system, CARE) ? 於 2023年成立 ? 設(shè)立 局長飛安信箱 ? 發(fā)布「 飛安公告 」分析飛安事件發(fā)生之經(jīng)過、檢討分析，並提出改善建議。 說明： ? 某國籍航空公司 MD90型客機 花蓮， 1240時飛機著陸後客艙前段冒出濃煙大火，造成多位乘客受傷之飛安事件。 民航局飛安公告 飛航安全類 交通部民用航空局飛安公告 Aviation Safety Bulletin ASB No: 89/001/ FS March,2023 主旨： ? 民航業(yè)者及航空人員對於本局未發(fā)覺之違規(guī)，主動向本局提出者，得視其情節(jié)輕重，減輕或免除其處罰。 飛安自願報告系統(tǒng) (TACARE) ? 為彌補民航監(jiān)理機關(guān)與業(yè)者報告系統(tǒng)之缺點。 ? 藉由 探討失事相關(guān)因素 發(fā)現(xiàn)潛在飛安問題，做為我國失事預(yù)防改善措施研擬之重要參考。 ? 醫(yī)院管理掌握此五大環(huán)節(jié)，訂定共同參考施行的作業(yè)程序，要求所有人員依循，可將風(fēng)險降至最低。 ? 有不良事件的病患其中 %死亡，有醫(yī)療疏失的不良事件之病患有 %死亡。 ? 手術(shù)的不良事件占全部的 48% 醫(yī)療錯誤的處理？ ? 記過、減薪、開除 ? 停業(yè)、吊銷執(zhí)照 ? 刑事訴訟、民事賠償 他山之石可以攻錯 ? 航空業(yè)、核能業(yè)已發(fā)展出錯誤預(yù)防的管理理論與對策，美國航空業(yè)更在 1998年創(chuàng)下零失事死亡之記錄 ? 航空業(yè)在失事錯誤理論、疏失報告系統(tǒng)與駕駛艙資源管理系統(tǒng)的發(fā)展十分進步 系統(tǒng)性的思考才能解決問題 預(yù)防勝於治療 病患安全 ? 觀念進展： – 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療傷害 – 醫(yī)療錯誤 – 病患安全 – 風(fēng)險管理 ? 病患安全 ：避免、預(yù)防及改善健康照護過程中所產(chǎn)生之不良反應(yīng)與傷害。 ? 在醫(yī)療業(yè)，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評鑑組織已列為未來的標準（ .），退伍軍人醫(yī)院協(xié)會正進行大規(guī)模的研究。 – 十二月九日，屏東地區(qū)知名的崇愛診所又傳出 吃錯藥事件 。 結(jié)語 醫(yī)師 護理師 藥師 藥品衛(wèi)材管理人員 行政人員 其他 醫(yī)療品質(zhì)保證 事件報告 （自我檢討／督察） 醫(yī)護及行政人員的教育訓(xùn)練 病患安全 風(fēng)險管理制度 醫(yī)院目標 （全員醫(yī)安） 醫(yī)技人員 ? 預(yù)應(yīng)式的 FMEA系統(tǒng)值得引進醫(yī)療業(yè) ? 以 Six Sigma為標竿 結(jié)語 專家 構(gòu)面排序 學(xué)者 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 政府官員 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)師 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 整體專家 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 本研究各類專家對病患安全風(fēng)險因素構(gòu)面之排序 結(jié)語 ? 3S (safety, service, s
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