_企業(yè)管理--建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制(文件)
【正文】 Absent Defenses Organizational Influences Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts FOQA Event WHAT HAPPEN WHY HOW CREW Interview Trend Analysis RISK MANAGEMENT OPS OTHER MAINT FOQA AUDIT SAFETY MANAGEMENT TRAINING EVALUATION CORPORATE GOAL 疏失管理制度 疏失管理制度的建立 ? 重點(diǎn)在於犯錯(cuò)的人是否能自覺(jué)疏失已經(jīng)發(fā)生 ?如何因應(yīng) ?以及能從中獲得那些教訓(xùn) ? ? 人類在面對(duì)疏失時(shí)，皆沈溺於情緒上之譴責(zé)及羞愧，待情緒恢復(fù)後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來(lái)的教訓(xùn)，以供日後參考或借鏡。 錯(cuò)誤鏈法則的事件與事故比例 第四等級(jí)：重大事故 (serious injury) ↑ 事 故 ↓ (accident) ↑ 事 件 ↓ (incident) 1 10 30 600 第三等級(jí)：輕微事故 (minor injury) 第二等級(jí)：危險(xiǎn)事件 (damage) 第一等級(jí)：一般事件 (events) 飛安事件和事故比例 莫菲定律 (Murphy’ s Law) ? 莫菲上尉 (1949)指出： – 「如果有任何方式可能使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他一定會(huì)出差錯(cuò)。 SHELL模型 ? 人與硬體 （ LH） – 人 機(jī)介面中最常被討論的部分 ， 它所關(guān)心的是怎麼設(shè)計(jì)使人類操作起來(lái)最舒適 、 最有效率的設(shè)備 。 – 人因工程的發(fā)展已由過(guò)去強(qiáng)調(diào)個(gè)體的角度，發(fā)展為目前注重情境，以 組織 為主體的巨觀人因工程用能更具生產(chǎn)力、安全、舒適與有效果。 國(guó)外飛安通報(bào)系統(tǒng) ? ASRS(Aviation Safety Reporting System) – 美國(guó)太空總署 (NASA)自願(yuàn)以第三者身分主持 ? ASAP(Aviation Safety Action Program) – 美國(guó)聯(lián)邦民航管理局 (FAA)推動(dòng) ? ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System) 歐洲飛安通報(bào)系統(tǒng) ? 英國(guó) CHIRP（ Confidential Human Incident Reporting Procedure）飛安通報(bào)系統(tǒng) 我國(guó)飛安自願(yuàn)通報(bào)系統(tǒng) (Confidential Aviation REporting system, CARE) ? 於 2023年成立 ? 設(shè)立 局長(zhǎng)飛安信箱 ? 發(fā)布「 飛安公告 」分析飛安事件發(fā)生之經(jīng)過(guò)、檢討分析，並提出改善建議。 說(shuō)明： ? 某國(guó)籍航空公司 MD90型客機(jī) 花蓮， 1240時(shí)飛機(jī)著陸後客艙前段冒出濃煙大火，造成多位乘客受傷之飛安事件。 民航局飛安公告 飛航安全類 交通部民用航空局飛安公告 Aviation Safety Bulletin ASB No: 89/001/ FS March,2023 主旨： ? 民航業(yè)者及航空人員對(duì)於本局未發(fā)覺(jué)之違規(guī)，主動(dòng)向本局提出者，得視其情節(jié)輕重，減輕或免除其處罰。 飛安自願(yuàn)報(bào)告系統(tǒng) (TACARE) ? 為彌補(bǔ)民航監(jiān)理機(jī)關(guān)與業(yè)者報(bào)告系統(tǒng)之缺點(diǎn)。 ? 藉由 探討失事相關(guān)因素 發(fā)現(xiàn)潛在飛安問(wèn)題，做為我國(guó)失事預(yù)防改善措施研擬之重要參考。 ? 醫(yī)院管理掌握此五大環(huán)節(jié)，訂定共同參考施行的作業(yè)程序，要求所有人員依循，可將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。 ? 有不良事件的病患其中 %死亡，有醫(yī)療疏失的不良事件之病患有 %死亡。 ? 手術(shù)的不良事件占全部的 48% 醫(yī)療錯(cuò)誤的處理？ ? 記過(guò)、減薪、開除 ? 停業(yè)、吊銷執(zhí)照 ? 刑事訴訟、民事賠償 他山之石可以攻錯(cuò) ? 航空業(yè)、核能業(yè)已發(fā)展出錯(cuò)誤預(yù)防的管理理論與對(duì)策，美國(guó)航空業(yè)更在 1998年創(chuàng)下零失事死亡之記錄 ? 航空業(yè)在失事錯(cuò)誤理論、疏失報(bào)告系統(tǒng)與駕駛艙資源管理系統(tǒng)的發(fā)展十分進(jìn)步 系統(tǒng)性的思考才能解決問(wèn)題 預(yù)防勝於治療 病患安全 ? 觀念進(jìn)展： – 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療傷害 – 醫(yī)療錯(cuò)誤 – 病患安全 – 風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 病患安全 ：避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過(guò)程中所產(chǎn)生之不良反應(yīng)與傷害。 ? 在醫(yī)療業(yè)，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)鑑組織已列為未來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)（ .），退伍軍人醫(yī)院協(xié)會(huì)正進(jìn)行大規(guī)模的研究。 – 十二月九日，屏東地區(qū)知名的崇愛(ài)診所又傳出 吃錯(cuò)藥事件 。 結(jié)語(yǔ) 醫(yī)師 護(hù)理師 藥師 藥品衛(wèi)材管理人員 行政人員 其他 醫(yī)療品質(zhì)保證 事件報(bào)告 （自我檢討／督察） 醫(yī)護(hù)及行政人員的教育訓(xùn)練 病患安全 風(fēng)險(xiǎn)管理制度 醫(yī)院目標(biāo) （全員醫(yī)安） 醫(yī)技人員 ? 預(yù)應(yīng)式的 FMEA系統(tǒng)值得引進(jìn)醫(yī)療業(yè) ? 以 Six Sigma為標(biāo)竿 結(jié)語(yǔ) 專家 構(gòu)面排序 學(xué)者 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 政府官員 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)師 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 整體專家 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 本研究各類專家對(duì)病患安全風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)面之排序 結(jié)語(yǔ) ? 3S (safety, service, s
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1