_企業(yè)管理--建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制-文庫吧資料
2025-03-12 01:35本頁面
【正文】 ? 航空公司應(yīng)將托運(yùn)行李及貨物詳實(shí)記錄於艙單內(nèi)，並加強(qiáng)清艙作業(yè)。 說明： ? 某國籍航空公司 MD90型客機(jī) 花蓮， 1240時(shí)飛機(jī)著陸後客艙前段冒出濃煙大火，造成多位乘客受傷之飛安事件。 ? 我國在 2023年創(chuàng)下國籍航空器零失事的記錄。 國外飛安通報(bào)系統(tǒng) ? ASRS(Aviation Safety Reporting System) – 美國太空總署 (NASA)自願(yuàn)以第三者身分主持 ? ASAP(Aviation Safety Action Program) – 美國聯(lián)邦民航管理局 (FAA)推動(dòng) ? ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System) 歐洲飛安通報(bào)系統(tǒng) ? 英國 CHIRP（ Confidential Human Incident Reporting Procedure）飛安通報(bào)系統(tǒng) 我國飛安自願(yuàn)通報(bào)系統(tǒng) (Confidential Aviation REporting system, CARE) ? 於 2023年成立 ? 設(shè)立 局長飛安信箱 ? 發(fā)布「 飛安公告 」分析飛安事件發(fā)生之經(jīng)過、檢討分析，並提出改善建議。 ? 希望能透過 運(yùn)用所有可供利用的資源 ，以獲得安全、有效率之飛航運(yùn)作。 – 人因工程的發(fā)展已由過去強(qiáng)調(diào)個(gè)體的角度，發(fā)展為目前注重情境，以 組織 為主體的巨觀人因工程用能更具生產(chǎn)力、安全、舒適與有效果。 ? 人與環(huán)境 （ LE） – 此為飛行中最早被注意的介面，如飛行員載頭盔已對(duì)抗噪音，著飛行衣以抵禦重力加速度等。 SHELL模型 ? 人與硬體 （ LH） – 人 機(jī)介面中最常被討論的部分 ， 它所關(guān)心的是怎麼設(shè)計(jì)使人類操作起來最舒適 、 最有效率的設(shè)備 。 – 只要移動(dòng)其中一片乳酪，使光線無法直線穿透，就可避免事故的發(fā)生。 錯(cuò)誤鏈法則的事件與事故比例 第四等級(jí)：重大事故 (serious injury) ↑ 事 故 ↓ (accident) ↑ 事 件 ↓ (incident) 1 10 30 600 第三等級(jí)：輕微事故 (minor injury) 第二等級(jí)：危險(xiǎn)事件 (damage) 第一等級(jí)：一般事件 (events) 飛安事件和事故比例 莫菲定律 (Murphy’ s Law) ? 莫菲上尉 (1949)指出： – 「如果有任何方式可能使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他一定會(huì)出差錯(cuò)。 – 建立疏失不罰政策 – 高層管理頇允諾疏失管理政策及支持行動(dòng)計(jì)畫 – 經(jīng)由完整的調(diào)查及收集相關(guān)資料以掌握疏失的特性及其發(fā)生的原因 – 推廣管理人員疏失管理策略的訓(xùn)練課程 疏失管理制度 民航局推動(dòng)失事預(yù)防策略 ? 建立飛安監(jiān)理檢查員制度 ? 訂定 「 民航政策白皮書 」 – 「 安全第一，預(yù)防為先 」之策略 ? 設(shè)置 「 局長信箱 」 及 「 局長飛安信箱 」 ? 完成建置 「 飛安報(bào)告先導(dǎo)系統(tǒng) 」 – 發(fā)布 「 飛安公告 」 及 「 飛安資訊 」 飛安事故分析之模式 ? 錯(cuò)誤鍊法則 ? 莫菲定律 ? 乳酪理論 ? 風(fēng)險(xiǎn)管理天秤理論 ? SHELL模型 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) ? Dr. Blame提出 – 安全事故的發(fā)生並非僅由單一原因造成，而是由一連串的失誤鏈串聯(lián)而成，預(yù)防之道在於將環(huán)節(jié)移走或打斷，以避免失誤有機(jī)會(huì)串聯(lián)成事故。 疏失管理制度 疏失管理制度內(nèi)容： ? 公司防範(fàn)人為疏失的措施 ? 公司安全文化 ? 免責(zé)報(bào)告制度 ? 加強(qiáng)訓(xùn)練 ? 組員資源管理及維修資源管理 ? 風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制 管 理 飛航操作風(fēng)險(xiǎn)管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept 機(jī) 械 環(huán) 境 人 為 CRM 影響飛安因素 Factors affect the flight safety 飛安與成本比較 Safety VS. Cost 飛航操作風(fēng)險(xiǎn)管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept Safety S1 $ Cost of Unsafe Cost of Safety Investment Better Quality No Significant event S2 Airline Preferable Point COST 飛航操作風(fēng)險(xiǎn)管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept 1 accident 15 incident 300 errors 15000 events (data) 被動(dòng) Reaction 預(yù)防 Prevention $ ? 主要的目的為增進(jìn)飛安 – The main purpose is for enhancing flight safety ? 提供飛航資料與服務(wù) – Support and provide flight data service for ? 飛航操作與評(píng)估 ? Flight Operation and Crew Performance Measure ? 修護(hù)故障研判及發(fā)動(dòng)機(jī)性能監(jiān)控 ? E M trouble shooting and Engine Performance ? 飛安事件及意外調(diào)查 ? Event/Incident Investigation, ? 氣象及學(xué)術(shù)研討 ? Weather/Academy studying, 飛航操作品保計(jì)畫 Flight Operation Quality Assurance Program 飛航操作品保計(jì)畫 Flight Operation Quality Assurance Program QAR DAR PCMCIA FOQA/ FORAS Meeting Corrective actions (Establish Risk index/ Training/ New SOP
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