_企業(yè)管理--建立風(fēng)險管理機(jī)制-wenkub
2023-03-27 01:35:10 本頁面
【正文】 配在營運(yùn)計(jì)畫與安全計(jì)畫上 ? 「 安全 」和「 營利 」如同槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿 ? 經(jīng)營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最佳之支點(diǎn)以使天秤保持平衡 天秤理論 (Scales Theory) 資 源 安全的目標(biāo) 利益的目標(biāo) 航空公司營運(yùn)之天平理論模型示意圖 SHELL模式 Edwards（ 1972）發(fā)現(xiàn)： ? 所有飛安事故不外乎是由 人 （ Livewaires）、硬體 （ Hardware）、 軟體 （ Software）和 環(huán)境（ Environment）等四種因素所組成 ? 以人為中心形成交互關(guān)係，有 人與人 (LL)、人與硬體 (LH)、 人與軟體 (LS)、 人與環(huán)境 (LE)等四個介面 ? 個體的人為疏失是飛安事故之主因，了解人與其他因素之交互影響 關(guān)係 ，才能適當(dāng)預(yù)防失事。 – 若能打破造成飛安事故的錯誤鏈或錯誤網(wǎng)路，就可有效降低飛安事故發(fā)生的風(fēng)險 錯誤鏈 錯誤鏈法則 (Error Chain Rule) 1. 航 站 2. 航 站 3. 航空公司 4. 飛行員 5. 航 站 6. 氣 象 錯誤鏈法則 (Error Chain Rule) ? Blame認(rèn)為重大飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險事件累積而成，危險事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為 1:10:30:600 。 ? 恆心 ：有恆為成功之本。 疏失管理制度 ? 兼顧工作的每一環(huán)節(jié) — Comprehension – 「合作無間飛安?！? – 每一個人在工作環(huán)境中對每一個環(huán)節(jié)都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養(yǎng)成複檢的習(xí)慣?！? ? 錯誤 (Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達(dá)了命令，也採取了行動，卻得不到正確的結(jié)果。 ? 依據(jù)民航局統(tǒng)計(jì)顯示，國內(nèi)民航機(jī)失事主因?qū)偃藶橐蛩卣呒s佔(zhàn)七成。 ? 從 人與系統(tǒng) 、 人與環(huán)境 、 人與人 、 人與程序 、 系統(tǒng)與系統(tǒng) 間的互動關(guān)係均是失事調(diào)查及飛安改善重點(diǎn)。 ? 疏失 (Error)：在預(yù)估或計(jì)劃的過程仍然正確，卻因一時失察或失手而造成，如撥錯電話號碼。 ? 持續(xù)性的努力 — Continuity – 飛安工作是不間斷的 疏失管理制度 (2)減少個人之人為疏失 「 4心 」 ? 虛心 ：凡事要虛心，虛心就不會自滿。 疏失管理制度 疏失管理制度內(nèi)容： ? 公司防範(fàn)人為疏失的措施 ? 公司安全文化 ? 免責(zé)報告制度 ? 加強(qiáng)訓(xùn)練 ? 組員資源管理及維修資源管理 ? 風(fēng)險管理機(jī)制 管 理 飛航操作風(fēng)險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept 機(jī) 械 環(huán) 境 人 為 CRM 影響飛安因素 Factors affect the flight safety 飛安與成本比較 Safety VS. Cost 飛航操作風(fēng)險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept Safety S1 $ Cost of Unsafe Cost of Safety Investment Better Quality No Significant event S2 Airline Preferable Point COST 飛航操作風(fēng)險管理的理念 Flight Operations Risk Management Concept 1 accident 15 incident 300 errors 15000 events (data) 被動 Reaction 預(yù)防 Prevention $ ? 主要的目的為增進(jìn)飛安 – The main purpose is for enhancing flight safety ? 提供飛航資料與服務(wù) – Support and provide flight data service for ? 飛航操作與評估 ? Flight Operation and Crew Performance Measure ? 修護(hù)故障研判及發(fā)動機(jī)性能監(jiān)控 ? E M trouble shooting and Engine Performance ? 飛安事件及意外調(diào)查 ? Event/Incident Investigation, ? 氣象及學(xué)術(shù)研討 ? Weather/Academy studying, 飛航操作品保計(jì)畫 Flight Operation Quality Assurance Program 飛航操作品保計(jì)畫 Flight Operation Quality Assurance Program QAR DAR PCMCIA FOQA/ FORAS Meeting Corrective actions (Establish Risk index/ Training/ New SOP) Events report Trend Analysis Crew self review Analyze Risk WX W/S, Gust, Tail wind... ATC Hi Approach, TCAS… OPS limitations (Spd, ROD, Pitch rate) Procedure () Environment A/P Location( Terrain, elevator) GPWS warning Facilities ( ILS, VOR…) ?Data links with flight simulator for……. ?Real time flight data transmission/receiving ?Event evaluation/investigation ?Crew training Latent Conditions Latent Conditions Latent Conditions Active Conditions Failed or
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