_企業(yè)管理--建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制(參考版)
2025-03-10 01:35本頁面
【正文】 結(jié)語 醫(yī)師 護(hù)理師 藥師 藥品衛(wèi)材管理人員 行政人員 其他 醫(yī)療品質(zhì)保證 事件報(bào)告 （自我檢討／督察） 醫(yī)護(hù)及行政人員的教育訓(xùn)練 病患安全 風(fēng)險(xiǎn)管理制度 醫(yī)院目標(biāo) （全員醫(yī)安） 醫(yī)技人員 ? 預(yù)應(yīng)式的 FMEA系統(tǒng)值得引進(jìn)醫(yī)療業(yè) ? 以 Six Sigma為標(biāo)竿 結(jié)語 專家 構(gòu)面排序 學(xué)者 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 政府官員 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)師 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 整體專家 核心醫(yī)護(hù)人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動(dòng) 醫(yī)療人員互動(dòng) 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動(dòng) 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動(dòng) 本研究各類專家對病患安全風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)面之排序 結(jié)語 ? 3S (safety, service, satisfaction) – 安全滿意的醫(yī)療服務(wù) – 「醫(yī)療安全，世界一流； 醫(yī)療服務(wù)，病患滿意」 善戰(zhàn)者無赫赫之功 讓安全成為醫(yī)療必要元素 謝謝聆聽 演講完畢，謝謝觀看！ 。 ? 在過去醫(yī)療錯(cuò)誤並未受到醫(yī)院的重視非要等到出了人命或重大醫(yī)療糾紛時(shí)才會(huì)引起大眾的注意。 – 十二月九日，屏東地區(qū)知名的崇愛診所又傳出 吃錯(cuò)藥事件 。 FMEA進(jìn)行步驟 (FMEA) ? 1:選一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程並組成團(tuán)隊(duì) ? 2:畫出流程 ? 3:腦力激盪出潛在失效模式與影響 ? 4:為失效模式訂出後次序 ? 5:找出失效模式之根本原因 ? 6:從新設(shè)計(jì)流程 ? 7:分析與測詴新流程 ? 8:實(shí)施與監(jiān)測新流程 為失效模式定序 ? 決定嚴(yán)重度 (Severity) ? 決定可能發(fā)生率 (Probability of Occurrence) ? 決定可偵測度 (Detectability) ? 量化風(fēng)險(xiǎn) ? RPN (Risk Priority Number)= severity*occurrence*detectability 為失效模式定序： 3Factors Occurance Detection Severity ? Frequent 10 4 Catastrophic 10 ? Occasional 8 6 Major 8 ? Unmon 6 8 Moderate 4 ? Remote 4 10 Minor 2 為失效模式定序： Hazard Analysis ? 量化風(fēng)險(xiǎn)（ RPN或 Criticality Index）RPN（ Risk Priority Number）=Severity X Occurrence X Detection ? RPN Range 11,000 ? 以 RPN決定各種失效模式之風(fēng)險(xiǎn)因素改善優(yōu)先順序 為失效模式定序：行動(dòng) ? RPN越高，越頇立即行動(dòng) ? 當(dāng)嚴(yán)重度 Severity指標(biāo)是 810，不論 RPN值多少，都必頇立即採取行動(dòng)。 ? 在醫(yī)療業(yè)，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評鑑組織已列為未來的標(biāo)準(zhǔn)（ .），退伍軍人醫(yī)院協(xié)會(huì)正進(jìn)行大規(guī)模的研究。 ? 研究系統(tǒng)與設(shè)備失效的研究模式，在 製造業(yè) 中廣為使用。 ? 手術(shù)的不良事件占全部的 48% 醫(yī)療錯(cuò)誤的處理？ ? 記過、減薪、開除 ? 停業(yè)、吊銷執(zhí)照 ? 刑事訴訟、民事賠償 他山之石可以攻錯(cuò) ? 航空業(yè)、核能業(yè)已發(fā)展出錯(cuò)誤預(yù)防的管理理論與對策，美國航空業(yè)更在 1998年創(chuàng)下零失事死亡之記錄 ? 航空業(yè)在失事錯(cuò)誤理論、疏失報(bào)告系統(tǒng)與駕駛艙資源管理系統(tǒng)的發(fā)展十分進(jìn)步 系統(tǒng)性的思考才能解決問題 預(yù)防勝於治療 病患安全 ? 觀念進(jìn)展： – 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療傷害 – 醫(yī)療錯(cuò)誤 – 病患安全 – 風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 病患安全 ：避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過程中所產(chǎn)生之不良反應(yīng)與傷害。 醫(yī)療錯(cuò)誤 (IV)—紐約研究 ? 入院病患中 %病患有不良事件，其中%是由醫(yī)療疏失引起。 ? 有不良事件的病患其中 %死亡，有醫(yī)療疏失的不良事件之病患有 %死亡。 ? 每年醫(yī)療錯(cuò)誤的總成本 350至 500億美元，可預(yù)防的不良事件成本是 170至 290億美元。 ? 醫(yī)院管理掌握此五大環(huán)節(jié)，訂定共同參考施行的作業(yè)程序，要求所有人員依循，可將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。 ? 事故模式在醫(yī)療錯(cuò)誤亦具通用性，故以飛安風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念，帶入醫(yī)院可避免醫(yī)療疏失的發(fā)生。 ? 藉由 探討失事相關(guān)因素 發(fā)現(xiàn)潛在飛安問題，做為我國失事預(yù)防改善措施研擬之重要參考。 TAiwan Confidential Aviation safety REporting system 以人為鏡可以明得失 以史為鏡可以知興替 ? 研究飛安事故之肇因 並 分析其長中短期趨勢 ，據(jù)以探討研擬防治措施，係飛安工作之首要理念。 飛安自願(yuàn)報(bào)告系統(tǒng) (TACARE) ? 為彌補(bǔ)民航監(jiān)理機(jī)關(guān)與業(yè)者報(bào)告系統(tǒng)之缺點(diǎn)。 民航局飛安公告 飛航安全類 建議改進(jìn)事項(xiàng)： ? 設(shè)立僅由局長或指定專人親自開啟處理之 局長飛安信箱 ，民航業(yè)者及航空人員可透過該信箱，主動(dòng)提報(bào)本局尚未發(fā)覺之違規(guī)，發(fā)掘飛安潛在危險(xiǎn)因子，以提昇飛航安全。 民航局飛安公告 飛航安全類 交通部民用航空局飛安公告 Aviation Safety Bulletin ASB No: 89/001/ FS March,2023 主旨： ? 民航業(yè)者及航空人員對於本局未發(fā)覺之違規(guī)，主動(dòng)向本局提出者，得視其情節(jié)輕重，減輕或免除其處罰。
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