【正文】 陣。 FMEA進行步驟 (FMEA) ? 1:選一個高風險流程並組成團隊 ? 2:畫出流程 ? 3:腦力激盪出潛在失效模式與影響 ? 4:為失效模式訂出後次序 ? 5:找出失效模式之根本原因 ? 6:從新設計流程 ? 7:分析與測詴新流程 ? 8:實施與監(jiān)測新流程 為失效模式定序 ? 決定嚴重度 (Severity) ? 決定可能發(fā)生率 (Probability of Occurrence) ? 決定可偵測度 (Detectability) ? 量化風險 ? RPN (Risk Priority Number)= severity*occurrence*detectability 為失效模式定序： 3Factors Occurance Detection Severity ? Frequent 10 4 Catastrophic 10 ? Occasional 8 6 Major 8 ? Unmon 6 8 Moderate 4 ? Remote 4 10 Minor 2 為失效模式定序： Hazard Analysis ? 量化風險（ RPN或 Criticality Index）RPN（ Risk Priority Number）=Severity X Occurrence X Detection ? RPN Range 11,000 ? 以 RPN決定各種失效模式之風險因素改善優(yōu)先順序 為失效模式定序：行動 ? RPN越高，越頇立即行動 ? 當嚴重度 Severity指標是 810，不論 RPN值多少，都必頇立即採取行動。 ? 當改善行實施後，頇重新計算新的 RPN ? 持續(xù)改善行動直至所有失效模式的 RPN都可接受為止 York Hospital專案－改善前 Process S O D RPN 肌肉麻痺劑 10 5 8 400 高風險輸液 10 5 7 350 醫(yī)囑轉錄錯誤 10 5 4 200 高風險單位庫存 10 5 8 400 發(fā)藥錯誤 10 4 5 200 York Hospital專案－肌肉麻痺劑為例 ? 藥物外包裝加上警告 ? 規(guī)定只可與呼吸器同時使用 ? 冰箱中頇以盒子集中存放外加警告 ? 自動發(fā)藥機於發(fā)藥時螢幕顯示警告 ? 使用程序：核對醫(yī)囑、病患頇已插管 York Hospital專案－改善後 Process S O D RPN 肌肉麻痺劑 10 3 3 90 高風險輸液 10 3 2 60 醫(yī)囑轉錄錯誤 10 3 4 120 高風險單位庫存 10 2 2 40 發(fā)藥錯誤 10 3 2 60 Is Healthcare Ready for Six Sigma Quality ? 代表僅有 ppm的不良率（百萬次中 次錯誤） ? Motorola最早開始推行 ? AlliedSignal與 GE跟進 ? 起初在製造部門推動 ? 現(xiàn)已在服務部門推動 ? 1%醫(yī)療疏失代表三至四 sigma 結語 ? 近來重大醫(yī)療疏失事件一再發(fā)生，引發(fā)各界對醫(yī)療品質的重視 – 十一月二十九日，臺北土城醫(yī)院爆發(fā) 打錯針事件 。 – 十二月九日，屏東地區(qū)知名的崇愛診所又傳出 吃錯藥事件 。 結語 ? 醫(yī)療錯誤若能及時被糾正則不一定會造造醫(yī)療傷害。 ? 在過去醫(yī)療錯誤並未受到醫(yī)院的重視非要等到出了人命或重大醫(yī)療糾紛時才會引起大眾的注意。 ? 全員醫(yī)安 – 所有醫(yī)院的每一位成員，皆重視「病患安全」，形成良好的組織安全文化。 結語 醫(yī)師 護理師 藥師 藥品衛(wèi)材管理人員 行政人員 其他 醫(yī)療品質保證 事件報告 （自我檢討／督察） 醫(yī)護及行政人員的教育訓練 病患安全 風險管理制度 醫(yī)院目標 （全員醫(yī)安） 醫(yī)技人員 ? 預應式的 FMEA系統(tǒng)值得引進醫(yī)療業(yè) ? 以 Six Sigma為標竿 結語 專家 構面排序 學者 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 政府官員 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)師 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 整體專家 核心醫(yī)護人員能力 醫(yī)療人員與病患及家屬互動 醫(yī)療人員互動 醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與硬體系統(tǒng)之互動 醫(yī)療人員與環(huán)境之互動 本研究各類專家對病患安全風險因素構面之排序 結語 ? 3S (safety, service, satisfaction) – 安全滿意的醫(yī)療服務 – 「醫(yī)療安全，世界一流； 醫(yī)療服務，病患滿意」 善戰(zhàn)者無赫赫之功 讓安全成為醫(yī)療必要元素 謝謝聆聽 演講完畢，謝謝觀看！