_企業(yè)管理--建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制-文庫吧
2025-02-26 01:35 本頁面
【正文】 GPWS warning Facilities ( ILS, VOR…) ?Data links with flight simulator for……. ?Real time flight data transmission/receiving ?Event evaluation/investigation ?Crew training Latent Conditions Latent Conditions Latent Conditions Active Conditions Failed or Absent Defenses Organizational Influences Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts FOQA Event WHAT HAPPEN WHY HOW CREW Interview Trend Analysis RISK MANAGEMENT OPS OTHER MAINT FOQA AUDIT SAFETY MANAGEMENT TRAINING EVALUATION CORPORATE GOAL 疏失管理制度 疏失管理制度的建立 ? 重點(diǎn)在於犯錯(cuò)的人是否能自覺疏失已經(jīng)發(fā)生 ?如何因應(yīng) ?以及能從中獲得那些教訓(xùn) ? ? 人類在面對疏失時(shí)，皆沈溺於情緒上之譴責(zé)及羞愧，待情緒恢復(fù)後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來的教訓(xùn)，以供日後參考或借鏡。 疏失管理制度 ? 疏失管理之出發(fā)點(diǎn)及特性要項(xiàng) : – 信任 :信任部屬，他們不會(huì)故意犯錯(cuò)。 – 建立疏失不罰政策 – 高層管理頇允諾疏失管理政策及支持行動(dòng)計(jì)畫 – 經(jīng)由完整的調(diào)查及收集相關(guān)資料以掌握疏失的特性及其發(fā)生的原因 – 推廣管理人員疏失管理策略的訓(xùn)練課程 疏失管理制度 民航局推動(dòng)失事預(yù)防策略 ? 建立飛安監(jiān)理檢查員制度 ? 訂定 「 民航政策白皮書 」 – 「 安全第一，預(yù)防為先 」之策略 ? 設(shè)置 「 局長信箱 」 及 「 局長飛安信箱 」 ? 完成建置 「 飛安報(bào)告先導(dǎo)系統(tǒng) 」 – 發(fā)布 「 飛安公告 」 及 「 飛安資訊 」 飛安事故分析之模式 ? 錯(cuò)誤鍊法則 ? 莫菲定律 ? 乳酪理論 ? 風(fēng)險(xiǎn)管理天秤理論 ? SHELL模型 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) ? Dr. Blame提出 – 安全事故的發(fā)生並非僅由單一原因造成，而是由一連串的失誤鏈串聯(lián)而成，預(yù)防之道在於將環(huán)節(jié)移走或打斷，以避免失誤有機(jī)會(huì)串聯(lián)成事故。 – 若能打破造成飛安事故的錯(cuò)誤鏈或錯(cuò)誤網(wǎng)路，就可有效降低飛安事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 錯(cuò)誤鏈 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) 1. 航 站 2. 航 站 3. 航空公司 4. 飛行員 5. 航 站 6. 氣 象 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) ? Blame認(rèn)為重大飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險(xiǎn)事件累積而成，危險(xiǎn)事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為 1:10:30:600 。 錯(cuò)誤鏈法則的事件與事故比例 第四等級(jí)：重大事故 (serious injury) ↑ 事 故 ↓ (accident) ↑ 事 件 ↓ (incident) 1 10 30 600 第三等級(jí)：輕微事故 (minor injury) 第二等級(jí)：危險(xiǎn)事件 (damage) 第一等級(jí)：一般事件 (events) 飛安事件和事故比例 莫菲定律 (Murphy’ s Law) ? 莫菲上尉 (1949)指出： – 「如果有任何方式可能使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他一定會(huì)出差錯(cuò)。」 (Whatever can go wrong, it will) – 強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮操作時(shí)之安全觀念與措施，事先預(yù)防，避免出差錯(cuò) 乳酪理論 (Swiss Cheese Theory) ? 由 Dr Reason於 1977年提出 – 每一片乳酪代表一個(gè)事件，每一片乳酪的空洞即代表一個(gè)失誤點(diǎn)，串連多片乳酪的空洞成一直線，使光線可筆直穿透，則事故隨即發(fā)生。 – 只要移動(dòng)其中一片乳酪，使光線無法直線穿透，就可避免事故的發(fā)生。 – 強(qiáng)調(diào)組織上整體性的失事預(yù)防能力 Swiss cheese model 天秤理論 (Scales Theory) ? 航空公司之資源應(yīng)被合理有效的分配在營運(yùn)計(jì)畫與安全計(jì)畫上 ? 「 安全 」和「 營利 」如同槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿 ? 經(jīng)營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最佳之支點(diǎn)以使天秤保持平衡 天秤理論 (Scales Theory) 資 源 安全的目標(biāo) 利益的目標(biāo) 航空公司營運(yùn)之天平理論模型示意圖 SHELL模式 Edwards（ 1972）發(fā)現(xiàn)： ? 所有飛安事故不外乎是由 人 （ Livewaires）、硬體 （ Hardware）、 軟體 （ Software）和 環(huán)境（ Environment）等四種因素所組成 ? 以人為中心形成交互關(guān)係，有 人與人 (LL)、人與硬體 (LH)、 人與軟體 (LS)、 人與環(huán)境 (LE)等四個(gè)介面 ? 個(gè)體的人為疏失是飛安事故之主因，了解人與其他因素之交互影響 關(guān)係 ，才能適當(dāng)預(yù)防失事。 SHELL模型 ? 人與硬體 （ LH） – 人 機(jī)介面中最常被討論的部分 ， 它所關(guān)心的是怎麼設(shè)計(jì)使人類操作起來最舒適 、 最有效率的設(shè)備 。 ? 人與軟體 （ LS） – 這個(gè)介面存在於人類與一些物質(zhì)介面之間 ， 例如：操作程序 、 檢查表 、 符號(hào)學(xué) 、 電腦軟體 。 ? 人與環(huán)境 （ LE） – 此為飛行中最早被注意的介面，如飛行員載頭盔已對抗噪音，著飛行衣以抵禦重力加速度等。 ? 人與人 （ LL） – 在人與人之間的介
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