_企業(yè)管理--建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制-展示頁(yè)
2025-03-14 01:35本頁(yè)面
【正文】 ) Events report Trend Analysis Crew self review Analyze Risk WX W/S, Gust, Tail wind... ATC Hi Approach, TCAS… OPS limitations (Spd, ROD, Pitch rate) Procedure () Environment A/P Location( Terrain, elevator) GPWS warning Facilities ( ILS, VOR…) ?Data links with flight simulator for……. ?Real time flight data transmission/receiving ?Event evaluation/investigation ?Crew training Latent Conditions Latent Conditions Latent Conditions Active Conditions Failed or Absent Defenses Organizational Influences Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts FOQA Event WHAT HAPPEN WHY HOW CREW Interview Trend Analysis RISK MANAGEMENT OPS OTHER MAINT FOQA AUDIT SAFETY MANAGEMENT TRAINING EVALUATION CORPORATE GOAL 疏失管理制度 疏失管理制度的建立 ? 重點(diǎn)在於犯錯(cuò)的人是否能自覺(jué)疏失已經(jīng)發(fā)生 ?如何因應(yīng) ?以及能從中獲得那些教訓(xùn) ? ? 人類在面對(duì)疏失時(shí)，皆沈溺於情緒上之譴責(zé)及羞愧，待情緒恢復(fù)後，立即忘了重新檢討事件本身所帶來(lái)的教訓(xùn)，以供日後參考或借鏡。 ? 決心 ：設(shè)定了目標(biāo)之後，要有決心把它做好。 ? 持續(xù)性的努力 — Continuity – 飛安工作是不間斷的 疏失管理制度 (2)減少個(gè)人之人為疏失 「 4心 」 ? 虛心 ：凡事要虛心，虛心就不會(huì)自滿。 ? 大陸順口溜 – 「八該一反對(duì)；該復(fù)飛的復(fù)飛，該穿雲(yún)的穿雲(yún)，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提醒的提醒，該動(dòng)手的動(dòng)手，反對(duì)盲目蠻幹」。 ? 疏失 (Error)：在預(yù)估或計(jì)劃的過(guò)程仍然正確，卻因一時(shí)失察或失手而造成，如撥錯(cuò)電話號(hào)碼。 人為疏失與人為錯(cuò)誤 ? 古諺有云：「犯錯(cuò)是大腦的缺點(diǎn)。 ? 從 人與系統(tǒng) 、 人與環(huán)境 、 人與人 、 人與程序 、 系統(tǒng)與系統(tǒng) 間的互動(dòng)關(guān)係均是失事調(diào)查及飛安改善重點(diǎn)。建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，提升病患安全 －從飛安管理談醫(yī)療疏失的預(yù)防 張有恆 博士 報(bào)告內(nèi)容 ? 人為因素 ? 疏失管理制度 ? 飛安事故分析模式 ? 航空安全 ? First do no harm? ? 醫(yī)療錯(cuò)誤 ? 病患安全 ? 醫(yī)療錯(cuò)誤之理論模式 ? 結(jié)語(yǔ) 人為因素 ? 人非聖賢，孰能無(wú)過(guò) ? 失誤是人之常情，也是人類行為的一部分 ? 羅馬哲學(xué)家 Cicero： It is in the nature of man to error. ? 瞭解失誤的來(lái)源是選擇適當(dāng)預(yù)防失誤方法的重要步驟 人為因素 ? 航機(jī)失事的原因可能來(lái)自許多方面，且在運(yùn)作過(guò)程都牽涉到人的因素。 ? 依據(jù)民航局統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)民航機(jī)失事主因?qū)偃藶橐蛩卣呒s佔(zhàn)七成。 人為因素 ? 「 人為因素 」 分析： 經(jīng)由系統(tǒng)化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環(huán)境、系統(tǒng)、法規(guī)、訓(xùn)練間的互動(dòng)作一整合，以求能消弭人為疏失 ，進(jìn)而降低失事率?！? ? 錯(cuò)誤 (Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達(dá)了命令，也採(cǎi)取了行動(dòng)，卻得不到正確的結(jié)果。 人類失誤分類 無(wú)意的行為 有意的行為 不安全的行為 人類失誤分類 無(wú)意的行為 注意力錯(cuò)失 ?干擾 ?遺漏 ?顛倒 ?失時(shí) 疏忽 失手 記憶錯(cuò)失 ?忘記預(yù)定項(xiàng)目 ?序位迷失 ?遺忘初衷 人類失誤分類 有意的行為 規(guī)章錯(cuò)誤 ?誤用良規(guī) ?使用惡規(guī) 知識(shí)錯(cuò)誤 ?知識(shí)不足 ?誤導(dǎo)、濫用 違規(guī) 犯錯(cuò) ?經(jīng)常蓄意犯規(guī) ?偶爾取巧犯規(guī) ?暴力行為 疏失管理制度 (1)減少個(gè)人之人為疏失 「 3C」 ? 要有正確的觀念 — Concept – 飛安口訣強(qiáng)調(diào)正確的觀念與正確的作法 – 「按程序、莫取巧；敢提醒，接手早；轉(zhuǎn)降安，重飛好」。 疏失管理制度 ? 兼顧工作的每一環(huán)節(jié) — Comprehension – 「合作無(wú)間飛安?！? – 每一個(gè)人在工作環(huán)境中對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養(yǎng)成複檢的習(xí)慣。 ? 用心 ：用心的學(xué)，用心的做，不要自恃其高。 ? 恆心 ：有恆為成功之本。 疏失管理制度 ? 疏失管理之出發(fā)點(diǎn)及特性要項(xiàng) : – 信任 :信任部屬，他們不會(huì)故意犯錯(cuò)。 – 若能打破造成飛安事故的錯(cuò)誤鏈或錯(cuò)誤網(wǎng)路，就可有效降低飛安事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 錯(cuò)誤鏈 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) 1. 航 站 2. 航 站 3. 航空公司 4. 飛行員 5. 航 站 6. 氣 象 錯(cuò)誤鏈法則 (Error Chain Rule) ? Blame認(rèn)為重大飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險(xiǎn)事件累積而成，危險(xiǎn)事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為 1:10:30:600 ?！? (Whatever can go wrong, it will) – 強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮操作時(shí)之安全觀念與措施，事先預(yù)防，避免出差錯(cuò) 乳酪理論 (Swiss Cheese Theory) ? 由
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