【正文】 ： ? 決定的風(fēng)險(xiǎn)有多嚴(yán)重 ? 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性 ? 作出最好的選擇 – 小組成員可能對(duì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)的滿意水平不同。 ? 在發(fā)布前評(píng)審 新設(shè)計(jì)文件。 ? 沒有人會(huì)因?yàn)槿魏渭?xì)節(jié)和預(yù)想不到的時(shí)間而奇怪 ? 問題在發(fā)生前被防止 73 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA – 執(zhí)行 PCA有兩個(gè)階段：計(jì)劃和問題預(yù)防 ? 計(jì)劃 PCA的執(zhí)行 – 共有三個(gè)步驟 ? 規(guī)定目標(biāo) ? 確定需要滿足的標(biāo)準(zhǔn)和情況 ? 確定關(guān)鍵步驟 – 關(guān)鍵步驟是執(zhí)行中最重要的部分。 75 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA – 確定和評(píng)定關(guān)鍵步驟 ? 在計(jì)劃階段已經(jīng)確定了關(guān)鍵的執(zhí)行步驟，現(xiàn)在考慮這些步驟中那些是成功執(zhí)行的關(guān)鍵。 ? 需要知道何時(shí)采用后備計(jì)劃和由誰(shuí)來執(zhí)行后備計(jì)劃。 – 在證實(shí) PCA前，確保在 D3階段采用的 ICA以被去掉。 78 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA ? 總結(jié) – 描述了計(jì)劃執(zhí)行 PCA的要素 – 描述了問題預(yù)防的要素 79 D7 防止再次發(fā)生 ? 概述 – D7提供修改需要的系統(tǒng)包括政策、程序等來防止問題再次發(fā)生的機(jī)會(huì)。 80 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么要預(yù)防問題的再次發(fā)生 – 如果一個(gè)問題需要采用 G8D， 那么至少一個(gè)系統(tǒng)、程序或政策使得問題發(fā)生和逃出。 – 實(shí)際上是確定根本原因的根本原因的問題。 – 在已知的當(dāng)前問題的基礎(chǔ)上，什么相似的問題可能再次發(fā)生。 86 D7 防止再次發(fā)生 ? 總結(jié) – 解釋防止問題再次發(fā)生的重要性。但是不應(yīng)該忘記小組成員的努力工作。 – 怎樣表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn) ? 理解是怎樣的表彰 ? 理解外部表彰的特性 ? 關(guān)閉小組活動(dòng) 90 D8表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn) – 理解表彰 ? 表彰不僅僅是承認(rèn)小組的所做的工作。 ? 給小組成員的家庭發(fā)送信件描述他們的角色和他們小組對(duì)公司的影響。 可能簡(jiǎn)單為告訴其他小組和個(gè)人 G8D小組的工作作得很好 91 D8表彰小組和個(gè)人的貢獻(xiàn) – 關(guān)于表彰的意見 ? 在公司時(shí)事通訊上發(fā)布公告。 ? 表明參與者的努力是有價(jià)值的。 – 解釋怎樣確定系統(tǒng)改進(jìn)并確定和執(zhí)行系統(tǒng)預(yù)防建議。 – 領(lǐng)導(dǎo)有三種行動(dòng)選擇來處理確定的系統(tǒng)問題 ? 使用職權(quán)來改進(jìn)系統(tǒng)、程序等（預(yù)防行動(dòng)） ? 將系統(tǒng)改變的建議匯報(bào)給有權(quán)改變系統(tǒng)的人員（系統(tǒng)預(yù)防建議） ? 能夠認(rèn)識(shí)到改變的需要并監(jiān)控每天的系統(tǒng)操作 – 領(lǐng)導(dǎo)使用手中的職權(quán)使改變實(shí)施，但不是親自執(zhí)行。 ? 問題是在哪里和怎樣進(jìn)入系統(tǒng)的？ ? 什么允許問題的發(fā)生？ ? 為什么問題未被檢測(cè)到？ 83 D7 防止再次發(fā)生 – 在 D7中使用‘重復(fù)的為什么’技術(shù)時(shí) ? 從 D2中展開的問題陳述開始 ? 問“為什么問題會(huì)發(fā)生” ? 繼續(xù)問確定的原因和問題為什么 – 一旦得到了根本原因，從每一個(gè)‘為什么’得到的答案將指引到允許初始問題發(fā)生的系統(tǒng)、政策、程序等的缺陷處。 – 這些沿用的內(nèi)容通常是： ? 過時(shí)的 ? 完全不充分的 ? 未遵循的 81 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么小組不能完成 D7 – D7重未開始。 – 用重復(fù)的‘為什么技術(shù)’來確定根本原因的根本原因。 ? 繼續(xù)執(zhí)行 ICA會(huì)浪費(fèi)有價(jià)值的資源。 – 證實(shí) PCA時(shí)問下面的問題。 – 確定保護(hù)行動(dòng)、提示和責(zé)任 ? 盡管盡了重大努力和進(jìn)行了計(jì)劃，問題仍會(huì)發(fā)生。 74 D6執(zhí)行和證實(shí) PCA – 關(guān)鍵步驟是 ? 全新的 ? 時(shí)間緊迫的 ? 復(fù)雜的 ? 對(duì)其他步驟有影響 ? 問題預(yù)防 – 問題預(yù)防是執(zhí)行任何 PCA的重要部分。 – 計(jì)劃是執(zhí)行和驗(yàn)證的重要部分。 驗(yàn)證過程和 D3中驗(yàn)證 ICA的過程一樣 – 可以通過下面的方式驗(yàn)證 PCA ? 進(jìn)行試驗(yàn)和演示，如離線生產(chǎn)運(yùn)行。最高分的選擇是最能滿足標(biāo)準(zhǔn)和提供最大好處的選擇。 ? 比較每一個(gè)選擇和每一個(gè)假設(shè)。建立一個(gè)可以在根本原因的水平上解決問題的可選擇方案的清單。 – 作決定過程進(jìn)行的好壞取決于作決定者的經(jīng)驗(yàn)和使用的準(zhǔn)則。 ? 驗(yàn)證能夠起作用。 – 在 D5階段的工作能夠幫助防止輕率地執(zhí)行 PCA并為PCA設(shè)置證實(shí)階段 61 D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 什么是 PCA – PCA是消除問題的根本原因的最好行動(dòng)。在 D5中小組將為根本原因和問題逃出點(diǎn)決定最好的 PCA。 59 D5選擇 /驗(yàn)證 PCA ? 概述 – 選擇最好的 PCA來去除根本原因。 ? 相關(guān)的問題逃出點(diǎn)。 – 如果控制點(diǎn)能夠發(fā)現(xiàn)問題，控制點(diǎn)就是被驗(yàn)證的逃出點(diǎn)。 – 確定了根本原因后，需要確定問題逃出點(diǎn)。 56 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) ? 驗(yàn)證根本原因 – 確定了最可能原因后，驗(yàn)證它引起了問題。 – 如果另外的資料顯示推測(cè)不能完全解釋為什么會(huì)發(fā)生是中的情況而不會(huì)發(fā)生不是中的情況，不考慮。 55 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) – 根本原因必須解釋所有已知的資料。 – 是一個(gè)排除的過程 – 試圖測(cè)試每一個(gè)推測(cè)的發(fā)生能否引起問題，不是解釋在將來可能會(huì)發(fā)生 54 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) – 通過下述步驟來測(cè)試推測(cè) ? 問“推測(cè)是否解釋 是 /不是 數(shù)據(jù)”。在比較分析中的任何信息必須是事實(shí)，不能是意見。 51 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) ? 考慮在 不同欄 列出的所有差別并尋找變化 – 問“對(duì)這個(gè)差異改變了什么” – 并非每一個(gè)差異都有相應(yīng)的改變 – 在變化欄列出所有的改變 – 查看改變發(fā)生的日期。 50 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) – 第二步：完成比較分析 ? 完成問題描述評(píng)審后，可以開始比較分析。 – 所有在是 /不是欄的比較資料應(yīng)該在范疇、形狀、形式、功能和組成上是相似的。 – 所有的問題都可歸入這兩類。幫助集中努力和管理和解釋收集的信息。在此階段中心從觀測(cè)改變到結(jié)論。 ? 不必常常重新建立顧客滿意度。 ICA是在 PCA執(zhí)行前保護(hù)顧客不受問題的影響 – 執(zhí)行 ICA可以給小組時(shí)間在根本原因的水平上解決問題 43 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) ? 概述： – D4 根據(jù)問題描述測(cè)試每一個(gè)根本原因從而隔離和驗(yàn)證根本原因 – 隔離和驗(yàn)證過程中根本原因的影響能夠被檢測(cè)和控制的地方 ? 目標(biāo)： – 使用問題解決過程和工作表來識(shí)別問題的根本原因 – 識(shí)別問題逃出點(diǎn) – 驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) 44 D4 定義和驗(yàn)證根本原因和問題逃出點(diǎn) ? 為什么定義和驗(yàn)證根本原因 – 找出根本原因是解決任何問題的最重要部分。包括試驗(yàn)、觀測(cè)、和其他質(zhì)量檢測(cè)。 ? 證實(shí) ICA – 執(zhí)行 ICA后，需要進(jìn)行證實(shí)。 – 當(dāng)驗(yàn)證 ICA時(shí)； ? 在執(zhí)行前，證明 ICA將防止顧客免受問題的影響 ? 提供前后的比較 ? 證明 ICA將不會(huì)產(chǎn)生任何新的問題 38 D3 開發(fā)臨時(shí)控制行動(dòng)（ ICA） – 驗(yàn)證的 方法： ? 試驗(yàn) ? 演示 ? 比較 ICA和以被證實(shí)的相似行動(dòng) ? 評(píng)審設(shè)計(jì)發(fā)布前的文件如政策、程序、圖紙和規(guī)范等 – 可能時(shí)，進(jìn)行試運(yùn)行。 – 執(zhí)行的 ICA必須保護(hù)顧客并且不會(huì)產(chǎn)生新的問題。 – 開發(fā) ICA的四個(gè)步驟： ? 選擇 ICA ? 驗(yàn)證 ICA ? 執(zhí)行 ICA ? 證實(shí) ICA 34 D3 開發(fā)臨時(shí)控制行動(dòng)（ ICA） ? 什么是 ICA：