【正文】 勞累、感染、過(guò)量過(guò)快輸 液體征 雙肺底對(duì)稱性濕啰音、左心 擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音緩解方法 坐起，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管心電圖 一過(guò)性P波 心律失常、心臟擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖 正常 有異常哮喘的治療哮喘治療的藥物有兩大類1. 主要針對(duì)氣道慢性炎癥的藥物 1）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（必可酮），丁地去炎松（普米克），今年英國(guó)葛蘭素公司推出了抗炎活性更強(qiáng)、選擇性更高的吸入性皮質(zhì)激素氟替卡松，沙美特羅＋氟替卡松（速利迭），副作用：口咽部念珠菌感染，聲音嘶啞、上呼吸道不適，大于1000微克可能對(duì)腎上腺皮質(zhì)有抑制。5. 其他：色苷酸納，抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。3） 心率大于120次/分4） PaO28kPa, PaCO2≥6 kPa4. 危重哮喘的一般治療1） 氧療 1～3L/分，吸氧濃度40％2） 解除支氣管痙攣 茶堿 β2受體激動(dòng)劑3） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4） 糾正脫水 2000～3000ml/日5） 積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂6） 針對(duì)誘因和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和處理5. 機(jī)械通氣的指征1） 絕對(duì)適應(yīng)癥：心跳呼吸驟停，呼吸淺表，神志不清或昏迷2） 一般適應(yīng)癥：PaCO2進(jìn)行性增高伴酸中毒。思考題：1. 支氣管哮喘的現(xiàn)代治療特點(diǎn)2. 危重哮喘進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的指征肺癌原發(fā)性支氣管癌，又稱肺癌（lung cancer）近十年來(lái)發(fā)病率、死亡率明顯上升，男性死因第一位，女性第二位，男女發(fā)病率2:1。2. 腺癌 25％，女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不大，多屬周圍型，轉(zhuǎn)移早3. 小細(xì)胞未分化癌 年輕，有吸煙史，轉(zhuǎn)移早，惡性程度高，燕麥細(xì)胞癌，有分泌功能，產(chǎn)生類癌綜合征，如5羥色胺、兒茶酚胺、激肽4. 大細(xì)胞未分化癌 手術(shù)機(jī)會(huì)大于“3”5. 細(xì)支氣管－肺泡癌 2～3%6. 混合型肺癌 腺、鱗混合多見(jiàn)播散途徑1. 直接蔓延2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. 血行轉(zhuǎn)移4. 種植診斷1. 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 深部血絲痰 4～6次，70～90％，90％可分型2. 腫瘤標(biāo)記物 癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）、鱗癌細(xì)胞抗原（SCC）、組織多肽抗原（TPA） 敏感性、特異性差3. X線表現(xiàn) 5～10％無(wú)癥狀X線發(fā)現(xiàn)4. 纖維支氣管鏡檢查5. 肺活檢 并發(fā)癥 氣胸、出血、感染、活檢通道轉(zhuǎn)移鑒別診斷1. 結(jié)核球 青年多，部位 包膜 鈣化點(diǎn) 邊清 中心空洞 壁薄 3cm 痰菌陽(yáng)性2. 粟粒性肺結(jié)核 （和肺泡癌鑒別）較年輕，結(jié)核中毒癥狀 PPD陽(yáng)性 ESR快，X線表現(xiàn)為細(xì)小、密度較淡、發(fā)布均勻結(jié)節(jié)。入院前一個(gè)多月前受涼后發(fā)熱，℃，伴咳嗽，無(wú)痰，無(wú)胸痛、咯血，于我院診斷為“肺炎”，抗炎治療一天后體溫正常，但仍咳嗽，繼續(xù)抗炎治療后癥狀消失，但復(fù)查胸片多次，右下肺陰影仍未消失，為進(jìn)一步治療入院。血?dú)夥治觯?，肺功能正常。纖支鏡活檢：肺腺癌。 。（2）.早期白血病患者。二、鑒別診斷1. 急性白血病與再生障礙性貧血的鑒別？ 再生障礙性貧血可表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱和全血細(xì)胞減少等。 一、有明確的病因。，沒(méi)有白血病的細(xì)胞形態(tài)畸形（如細(xì)胞核與細(xì)胞漿的發(fā)育不平衡、細(xì)胞核畸形、核仁多或特別大等），成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。當(dāng)血紅蛋白濃度低于30g/L，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月以上時(shí)可出現(xiàn)貧血性心臟病，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)不齊、ST段降低、T波低平或倒置、心室肥厚。A∶ 骨髓小粒無(wú)藍(lán)色顯現(xiàn)（全片無(wú)細(xì)胞外藍(lán)色顆粒）。 E. ++++∶ 有極多鐵顆粒、鐵小珠，并可見(jiàn)密集成堆的鐵小塊。2. 再生障礙性貧血的血象及骨髓象的特點(diǎn)？答：（1）血象：全血細(xì)胞減少為其最主要的特點(diǎn)，但三系減少程度不等，且不一定同時(shí)出現(xiàn)，貧血屬正細(xì)胞正色素性的，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常值； （2）骨髓象：骨髓增生減低或極度減低，三系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例增加，骨髓小粒少見(jiàn)。? 骨髓增生異常綜合征也可表現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱和全血細(xì)胞減少等，但其骨髓象表現(xiàn)為一系甚至多系的病態(tài)造血，且原始細(xì)胞小于30%，骨髓檢查（有時(shí)多部位）、骨髓活檢有助鑒別。3. mmol/L，尿糖（4+），尿酮體（4+）。而尿糖陰性亦不能排除糖尿病的可能。T1DM與某些特殊的HLA類型有關(guān)，易感基因的研究發(fā)現(xiàn)只能解釋部分T1DM家族的聚集性，在不同種族或不同研究人群中，T1DM易感基因相關(guān)位點(diǎn)間的相互作用不盡相同。T1DM易感基因?qū)M的發(fā)生是必需的，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可能損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起糖尿病。（4）第四期進(jìn)行性B細(xì)胞功能喪失。B細(xì)胞約剩余10%，分泌少量胰島素。而尿酮體常為陰性，PH值不下降。 ，甲狀腺腫大，突眼等 臨床表現(xiàn)。2．該患者可否能診斷為甲亢性心臟?。?答：不能。二、鑒別診斷 1. Graves病與單純性甲狀腺腫的鑒別？ 單純性甲狀腺腫為缺碘所致的甲狀腺代償性增生，無(wú)突眼和高代謝表現(xiàn)?；A(chǔ)血壓明顯偏低，營(yíng)養(yǎng)欠佳，消瘦、體重指數(shù)低，心音低鈍。血電解質(zhì)：Na+ 110mmol/L，CL— 81mmol/L，Ca++ ，K+ ；。經(jīng)抗結(jié)核治療9個(gè)月后復(fù)查上述病灶完全吸收。問(wèn)題：腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：① ；② 血漿白蛋白低于30g/d；③ 水腫； ④血脂升高。決定腎病綜合征預(yù)后的因素有哪些？答：① 病理類型，一般來(lái)說(shuō)，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后較好；早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。④糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多年的糖尿病病史，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。腎受累時(shí)體積增大，常呈腎病綜合征。腎活檢示：急性腎小管壞死（ATN），支持此診斷。2 無(wú)癥狀細(xì)菌尿的處理原則如何？答：⑴ 非妊娠婦女的無(wú)癥狀細(xì)菌尿一般不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果。⑵ 學(xué)齡前兒童的無(wú)癥狀細(xì)菌尿，要予治療。二、鑒別診斷與全身性感染疾病相鑒別：對(duì)于尿感的局部癥狀不明顯，而全身急性感染的癥狀較嚴(yán)重者，應(yīng)與流感、敗血癥等疾病相鑒別。尿道綜合征患者可有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿，可作鑒別。二、鑒別診斷 1．原發(fā)病的鑒別診斷（1）原發(fā)性高血壓致腎損害 原發(fā)性高血壓起病年齡較大，早期僅有血壓增高，而無(wú)蛋白尿、血尿或水腫，后期出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，常有其他靶器官損害，如有高血壓的眼底變化、心臟增大或冠狀動(dòng)脈病變。（2）糖尿病腎病 本病患者常有多年糖尿病病史，一般病史810年以上才出現(xiàn)腎臟累及，眼底檢查可見(jiàn)特殊改變。血沉增快，免疫球蛋白增加，抗核抗體陽(yáng)性，抗dsDNA或抗Sm抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體降低。多發(fā)性骨髓瘤致腎損害有以下臨床特征：①有小分子蛋白尿，尿本周蛋白陽(yáng)性，出現(xiàn)Kappa和Lambda免疫球蛋白輕鏈；②貧血顯著，在腎功能減退前有貧血存在；③免疫球蛋白增高，血清蛋白電泳γ球蛋白顯著升高，或在β和γ球蛋白之間出現(xiàn)單株峰球蛋白；④血鈣升高，即使有腎功能衰竭血鈣可不降低；⑤血沉顯著增快；⑥顯著的高尿酸血癥，在腎功能不全時(shí)尿酸增高較尿素氮和肌酐上升為明顯；⑦骨關(guān)節(jié)疼痛，X線骨片早期有骨質(zhì)疏松，溶骨性損害和病理性骨折；⑧骨髓細(xì)胞學(xué)檢查漿細(xì)胞增多或有病理性漿細(xì)胞。如合并有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病變關(guān)節(jié)X線攝片關(guān)節(jié)面有穿鑿樣或鼠咬樣缺損。繼發(fā)性淀粉樣變常有慢性化膿性病變或其他慢性炎癥病變?nèi)缏怨撬柩?、支氣管擴(kuò)張和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等存在。⑤腎活檢剛果紅染色可確定淀粉樣腎病。④指甲肌酐測(cè)定：若入院時(shí)指甲肌酐與血肌酐同時(shí)升高，說(shuō)明病人23個(gè)月前已有腎功能損害，則偏向于慢性腎衰；反之，入院時(shí)只有血肌酐升高，而指甲肌酐正常，則可能為急性腎衰。CRF引起的惡心、嘔吐癥狀不易為對(duì)癥治療所緩解，腹痛癥狀不突出，口中常同時(shí)伴有尿臭味，貧血明顯，面色灰暗、浮腫，血壓較高，夜尿增多或尿量減少，尿蛋白陽(yáng)性或見(jiàn)腎衰管型，這些均為提示CRF的重要線索。腎性貧血的特點(diǎn)是貧血出現(xiàn)于CRF晚期，主要由于促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生增少引起，貧血的程度往往與腎功能不全的程度成正比，伴有出血傾向者，其貧血程度與出血程度不成正比，EPO治療有效。三、治療（結(jié)合開醫(yī)囑）思考題:？？3. 慢性腎衰竭患者貧血的原因？如何合理使用EPO？n56。CRF病人常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血、消化道出血等。鑒別要點(diǎn)：原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病引起的消化道出血者大多有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、腹脹、反酸等，門脈高壓引起者病人有畏食、黃疸、腹水、蜘蛛痣、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶增高等，而腎功能可無(wú)明顯損害，或者雖有血BUN升高，但與Scr水平升高不成比例（血BUN升高為主），蛋白尿不明顯，腎臟無(wú)明顯縮小等，急性失血者病人的貧血程度常與出血量成正比，而慢性腎衰患者的貧血程度與失血量不成比例。而以小球、小管或間質(zhì)活動(dòng)性病變?yōu)橹髡邉t為急性腎衰可能性大。②慢性腎功能不全的臨床線索：夜尿增多，貧血較重，急性腎衰時(shí)常無(wú)此癥候。③可伴有多項(xiàng)腎小管功能缺陷如葡萄糖尿、氨基酸尿、低比重尿，偶爾出現(xiàn)腎小管性酸中毒。蛋白尿作為淀粉樣腎病唯一表現(xiàn)歷時(shí)數(shù)年和慢性腎炎十分相似。有血尿、蛋白尿，腎功能改變?cè)缙谝詽饪s功能減退為著，尿滲量降低，低比重尿。（5）多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤常有腎臟病變，有血尿、蛋白尿以及腎功能減退。（3）狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、面部蝶形紅斑，有多關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)和口腔潰瘍。而慢性腎炎發(fā)病年齡相對(duì)較年青，血壓升高的同時(shí)出現(xiàn)顯著蛋白尿，可同時(shí)合并血尿，貧血較為嚴(yán)重。皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎變形者，可診斷慢性腎盂腎炎。與慢性腎盂腎炎相鑒別對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿感應(yīng)注意與此相鑒別，慢性腎盂腎炎有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，有間歇的尿感發(fā)作史，多見(jiàn)于尿路有功能性或器質(zhì)性梗阻的患者。⑷ 尿路有復(fù)雜情況的患者，不少伴有無(wú)癥狀細(xì)菌尿，因常不能根治，故一般不宜給予治療。妊娠期的尿路感染與一般尿路感染的治療相同，宜選用毒性較小的抗菌藥物。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 109/L，N 85%，；尿常規(guī)：Pro 1+ ，LEU2+，NIT+，鏡檢：WBC 3+，RBC 2+；尿EMB+篩選示：EMB 104/ml，普通培養(yǎng)：104/ml；B超示： 液性暗區(qū)。⑥ 骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年人，男性多見(jiàn)，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高，蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。⑤ 腎淀粉樣變性:好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青中年女性，據(jù)多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體。影響局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后的最主要原因是尿蛋白程度和對(duì)治療的反應(yīng)。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有哪些？答：① 微小病變型；② 系膜增生性腎小球腎炎；③ 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；④ 膜性腎??；⑤ 局灶性節(jié)段性腎小球硬化。下丘腦垂體的病變由于ACTH濃度降低，相應(yīng)的黑素細(xì)胞促激素（MSH）濃度亦下降，因此患者的皮膚顏色變淡；由于產(chǎn)后出血或者垂體腫瘤所致者常同時(shí)伴有甲狀腺和性腺功能的減低?；A(chǔ)血皮質(zhì)醇（CTS）：，血漿基礎(chǔ)ACTH 1105pg/ml，垂體泌乳素（PRL）：，睪酮（T）：；尿17OH 、17KS mg/dl，ACTH興奮試驗(yàn)第二天、 ug/，提示腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能不足。身體虛弱、精神疲乏、頭暈、惡心、嘔吐、納差、怕冷等癥狀。 2. Graves病與亞急性甲狀腺炎的鑒別？ 亞急性甲狀腺炎，尤其在炎癥的甲亢期,可以有一過(guò)性的甲狀腺功能增高，但患者常有上呼吸道感染病史，檢查甲狀腺往往有壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查雖然甲功升高但ECT示甲狀腺顯示不清且吸碘率明顯降低，即呈現(xiàn)為分離的現(xiàn)象，可以鑒別。（2）.除外冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其它原因的心臟病。GD的發(fā)生存在遺傳傾向，雖然遺傳方式尚未肯定，但可能與HLA的遺傳易感性有關(guān)。 本例：2（138+）++=三治療: 500ml +RI 20u ivd ２h　 500ml +RI 20u 　ivd ?。矗秇％GS 500ml+RI 6u +10%KCL 15ml ivd%NaHCO3 80ml +H2O 300ml ivd5 抗生素思考題：？？。二、鑒別診斷任何引起昏迷的因素可以簡(jiǎn)記為：Fleckman助記法：A E I O U（五個(gè)元音字母） TIPS（小費(fèi)）A (Alcohal)：酒精中毒E (Encephalopothy)：各種腦病I (Insulin)：胰島素（DKA 高滲、低血糖、乳酸）O (Overdose)：過(guò)量用藥U (Uremia)：尿毒癥T (Trauma)：創(chuàng)傷I (Infection)：感染P (Psychosis)：精神疾病S (Syncope/Seizure)：暈厥/癲癇2. 糖尿