【正文】 病酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別 高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，發(fā)病前常無糖尿病病史，或僅有輕微癥狀，常在誘因下發(fā)病而直接進入昏迷。（5）第五期臨床糖尿病。（3）第三期免疫學異常。（2）第二期啟動自身免疫反應。3．1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展分為哪幾個階段？答：一般分為6個階段。即多飲、多食、多尿和體重減輕。三、治療1. 一般治療：控制感染、糾正貧血、補充造血原料、刺激造血等；2. 免疫抑制治療：環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等四、思考題 1. 再生障礙性貧血的分型？2．再生障礙性貧血需與哪些疾病鑒別？內(nèi)分泌病例一：1型糖尿病并酮癥酸中毒 依據(jù)：“三多一少”癥狀，加重時伴昏迷。且尚存在代償性增生灶，特別是胸骨。病例三 一．診斷、依據(jù)診斷：慢性再生障礙性貧血診斷依據(jù)：1. 起病前曾服用骨髓抑制藥物氯霉素；2. 病史，貧血、出血表現(xiàn)，慢性病程；3. 查體示肝、脾、淋巴結(jié)不大；4. 實驗室檢查：外周血示三系減少，骨髓檢查示粒、紅、巨三系增生低下；5. 確診有待除外其他引起全血細胞減少的疾病。 C. ++∶ 見較多藍色鐵顆粒或鐵小珠。小細胞低色素性貧血典型的缺鐵性貧血紅細胞形態(tài)是屬于小細胞低色素性的，但海洋性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、某些異常血紅蛋白引起的溶血性貧血亦可。面色蒼白、“鏡面舌”、“牛肉舌”、口角炎，指甲和趾甲變平 “反甲” 。，有慢性失血史。二、實驗室檢查：，血小板計數(shù)正常。2. 急性白血病與骨髓增生異常綜合征的鑒別？ 骨髓增生異常綜合征也可表現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱和全血細胞減少等，但其骨髓象表現(xiàn)為一系甚至多系的病態(tài)造血，且原始細胞小于30%，骨髓檢查（有時多部位）、骨髓活檢有助鑒別。 （2）出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多最為多見；眼底出血、顱內(nèi)出血也較為常見。2．某些患者外周血白細胞數(shù)正?；驕p少，且未見幼稚細胞是否可除外急性白血?。看穑翰荒?。思考題1. 肺部陰影如何鑒別診斷？2. 在哪些情況下應高度懷疑肺癌的發(fā)生？？診斷：肺鱗腺癌血液系統(tǒng)病例一、依據(jù)診斷：； 。胸部CT示右下肺背段肺炎，縱隔及右肺淋巴結(jié)腫大（），雙側(cè)胸膜肥厚。體格檢查：℃，脈搏69次/分，呼吸16次/分，血壓170/105mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3. 肺炎 阻塞性肺炎，抗炎治療好轉(zhuǎn)緩慢，同一部位反復發(fā)作，中老年4. 肺膿腫 昏迷、麻醉、醉酒史，中毒癥狀嚴重，發(fā)熱寒戰(zhàn)，大量膿臭痰，X胸片空洞壁薄，光滑，有液平，白細胞總數(shù)和分類增加。病因：1. 吸煙 發(fā)病率、死亡率10倍于不吸煙者。于用激素的情況下發(fā)作。3. 將哮喘嚴重度用階梯方式分級并指導治療4. 預防措施在哮喘現(xiàn)代治療中占主要地位5. 教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一危重哮喘1. 危重哮喘的發(fā)病病因1） 變應原和其他致喘因素的存在2） β2受體激動劑的應用不當和/或抗炎治療不充分3） 脫水、電解質(zhì)和酸中毒4） 突然停用激素，引起反跳5） 情緒過分緊張6） 理化因素的影響7） 嚴重的并發(fā)癥或伴發(fā)癥1. 危重哮喘的臨床表現(xiàn)1） 不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，呼吸大于30次/分。3. β2受體激動劑沙丁胺醇，短效，4～6小時，沙美特羅，長效，8～12小時。4. 支氣管激發(fā)試驗或擴張試驗陽性，24小時峰值流速（FEFR）變異率≥20％?？人孕拖亩x又稱咳嗽變異型哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。4. 支氣管擴張劑的應用 異丙托品 茶堿5. 糖皮質(zhì)激素6. 祛痰藥7. 呼吸興奮劑8. 氧療9. 康復治療支氣管哮喘診斷：咳嗽型哮喘哮喘的診斷標準：1. 反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，與接觸變應原、冷空氣、物理、化學刺激、感冒、運動有關(guān)。治療目的1. 阻止病情發(fā)展和疾病反復發(fā)作2. 減緩和阻止肺功能下降3. 改善活動能力，提高生活質(zhì)量治療方法1. 停止吸煙2. 控制職業(yè)性和環(huán)境污染3. 抗菌素的應用 COPD急性加重期多與感染有關(guān)，包括病毒和細菌感染。胸片可見團快樣陰影或阻塞性肺炎。本例病史、癥狀、體征均不支持此病。鑒別診斷1. 肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。血氣分析。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語顫減弱，雙肺的干濕啰音。胸片示：雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。：白細胞中性分類增高，痰涂片可見：G+鏈球菌和G175。高胃酸， BAO＞15mmol/h（正常＜5mmol/h） MAO＞60mmol/h ,BAO/MAO＞60%（正常＜60%）高胃泌素:空腹血清促胃液素500pg/ml（正常：20150pg/ml）三．治療（參照課本開醫(yī)囑）思考題:？？。(4).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷。(6).良性潰瘍周圍胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失。(2).良性潰瘍底部常平滑,而惡性潰瘍底部可呈結(jié)節(jié)狀。3. 消化性潰瘍與胃癌的鑒別？年齡＞45歲，上腹痛明顯，納差，消瘦，貧血，大便潛血持續(xù)陽性者應警惕胃癌。但功能性消化不良檢查無器質(zhì)性疾病，胃鏡檢查胃黏膜正?；蛑挥休p度胃炎。在潰瘍太小或太表淺時， X線鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn)；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診。（3）.潰瘍周圍水腫的邊緣將潰瘍閉合。在切面觀，龕影可突出腔外，呈乳頭狀、半圓形或漏斗形。: 中度貧血貌，上腹部壓痛。心律不整，心臟雜音及附加音。但不是病毒性肝炎?？梢娔c型及蠕動波，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音亢進或減弱，有氣過水音。 膽石癥和急性膽囊炎有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染。本例不支持。（7）腹水淀粉酶明顯升高。重癥胰腺炎的臨床特點：卡蘭氏征、特納征。（3）肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎（見上）思考題:?,對肝硬化有確診價值的是哪項?為什么???病例二一、 診斷、依據(jù)診斷:急性胰腺炎二、 1依據(jù):臨床表現(xiàn)；血尿淀粉酶的改變。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。（2）胃癌：近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。慢性腎小球腎炎（1）慢性起病,或急性起病經(jīng)治不愈轉(zhuǎn)為慢性,病史1年以上；（2）病情遷延,時輕時重,腎功能逐漸減退,后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等。脈壓差變小，脈搏細弱無力。由于心排量降低、大量腹水壓迫腹內(nèi)臟：器或肝脾腫大，患者可呈慢性病態(tài)，有軟弱乏力、體重減輕、食納減退、上腹膨脹及疼痛等。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型性腹膜炎。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。 （2）腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。(2)AFP≤400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標志物（AKP、GGT、AFP、等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。 (4)肝功能檢測可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)反復異常，濁度和絮狀試驗持續(xù)升高，血漿白蛋白減少，球蛋白增加，蛋白比值異常，血清蛋白電泳Υ－球蛋白明顯增加。二、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別: 慢性活動性肝炎，簡稱“慢活肝”。n 拉貝洛爾：主要應用于妊娠或腎功能衰竭時的高血壓急癥，不良反應有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導阻滯。n 尼卡地平（CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病，不良反應有心動過速、面部潮紅、頭痛等。劑量：10～25μg/ min。主要包括：氯沙坦、頡沙坦，禁忌癥與ACEIn 相同。主要有卡托普利、依那普利等，主要的副反應有低血壓、高血鉀、干咳、血管性水腫。另外，其還可以增加胰島素抵抗、抑制交感神經(jīng)、抑制性能力作用。主要不良反應是電解質(zhì)紊亂和影響糖、脂及尿酸代謝。n ③ 合并有糖尿病腎病或慢性腎臟病患者血壓應控制在130/80mmHg，有蛋白尿時應在125/75mmHg以下。n 結(jié)本患者臨床特征，其屬于高血壓急癥。臨床表現(xiàn)為上肢動脈壓升高，下肢血壓不高或降低。n Cushing綜合征：有糖皮質(zhì)激素分泌過多引起。血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大，藥物療效較差，可選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。（5）輔助檢查見上。（3）查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對濁音界向左下擴大，心率95次/分，律齊，A2亢進，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。結(jié)果如下：n 臨床特點：（1）患者為老年的男性患者（2）因“反復頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時”入院。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。頭痛呈搏動性頭痛，以前額明顯，曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，多次測量血壓均升高，最高達190/100mmHg，予降壓藥物治療，癥狀可減輕或緩解，此后患者一直不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不詳。（結(jié)合開醫(yī)囑）思考題：n 1二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？n 2心房顫動的治療目的是什么？n 3二尖瓣重度狹窄可應用洋地黃嗎？如果可 以，什么情況下應用？病例三患者張世昌，男，65歲。一診斷及診斷依據(jù) 診斷：（風濕活動） 二尖瓣重度狹窄 心功能II級 依據(jù)：中年男性，病程長，既往有“風濕性關(guān)節(jié)炎病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。實驗室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，1012/L，PLT226109/L，％。發(fā)病以來，體重無減輕?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。n 高危心律失常包括？ 高危心律失常：頻發(fā)的室性早搏、多源室性早搏、成對出現(xiàn)的室性早搏、RonT現(xiàn)象、短陣室速，此類心律失常極易發(fā)展為致命性心律失常（室速、室顫），必須及時處理。，應作何處理？應補充哪些何種檢查2. 心肌梗死患者能否應用西地蘭？為什么？3. 高危心律失常包括？出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應補充哪些檢查 從本患者癥狀、查體結(jié)果考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫、室性心律失常（二聯(lián)律）、室間隔缺損。ACEIn B：預防心律失常，控制血壓：倍他樂克、n C：血脂水平的控制，戒煙：他汀類降脂藥物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制飲食n E：適當?shù)捏w育鍛煉，健康教育 第二天凌晨患者突然出現(xiàn)心悸、氣促，不能平臥，煩躁，大汗淋漓，面色蒼白。 急診PTCA適應癥： ① 心肌梗死患者；② 有溶栓禁忌癥患者；③ 心肌梗死并發(fā)心源性休克。 止痛?？刹檠?、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明確。 主動脈夾層：此類患者一般有高血壓病史，有劇烈而持久的胸痛，開始呈撕裂痛，后呈悶痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。無心悸氣促，能平臥。心血管病例一病情簡介 患者蔣昌榮，男，74歲。2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。否認糖尿病、腦卒中病史，否認近期有重大外傷、手術(shù)史，否認血液疾病史。本患者的臨床特點？ 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。在心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)可有ST段壓低或抬高，但癥狀緩解后恢復正常，肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高，有時在不穩(wěn)定型心絞痛中肌紅、肌鈣蛋白可升高，但一般不超過正常的兩倍。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)。 監(jiān)測生命征。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應癥？ 介入治療： 急診PTCA、支架植入術(shù)、補救性PCI、溶栓治療再通者PCI。n 四、基礎治療：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類制劑 。雙下肢無水腫。但在急