【正文】 場的情況下一起暫時封存病歷，并由醫(yī)務科保存。發(fā)生死亡的醫(yī)療糾紛后，要及時將尸體移送到太平間保留，對死因不明者應及時向死者家屬提出尸檢要求?？剖姨幚硪庖娙绻茨芎突挤竭_成共識，雙方難以繼續(xù)協(xié)商時，科領(lǐng)導須寫出書面材料并匯同相關(guān)證明材料、證據(jù)上報醫(yī)務科。由院長召集分管院長、醫(yī)務科，必要時連同科室相關(guān)人員研究決定處理辦法。二、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，科室應立即向醫(yī)務科報告。報告內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱；（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況。六、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，應當自收到生效的人民法院調(diào)解書或判決書之日起7日向所屬衛(wèi)生行政部門報告。此類醫(yī)患緊張程度較輕，對醫(yī)院影響較小，但責任科室必須向醫(yī)務科或護理部報告。醫(yī)務科或護理部負責人為二級預警責任人。同時，院長要及時向市衛(wèi)生局匯報，共同研究解決。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年元月一、內(nèi)容和方法院長質(zhì)量查房每月查房一次；每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；每次查房，首先要進病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應由醫(yī)務科(處)臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定。④合理用藥和臨床藥學質(zhì)量(以病案醫(yī)囑單和病程記錄為依據(jù))。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。提出質(zhì)量改進計劃①院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從提出制訂科室和部門質(zhì)量改進計劃的指令：②被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負責監(jiān)督、指導質(zhì)量改進計劃的制訂和執(zhí)行。 臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日為提高醫(yī)療質(zhì)量，防范化解醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，醫(yī)務科將下巡下視作為一項重要工作，把重點部門、重點對象、重點內(nèi)容做為下巡下視的主要任務，認真檢查，重點指導，系統(tǒng)協(xié)調(diào)。時間安排：不定時進行下巡下視工作。（二）第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。（四）第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等，要求記錄在出院證及門診病歷上。（四）嚴禁擇期手術(shù)的術(shù)前談話和麻醉前談話及簽字在手術(shù)當日或在手術(shù)室門前進行。 人員要求 有 10 年以上骨科臨床工作經(jīng)驗，參與人工全髖關(guān)節(jié)植入臨床工作 5 年以上，并具有副主任醫(yī)師以上資格。 技術(shù)管理基本要求認真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷、治療，科學、嚴格掌握人工全髖關(guān)節(jié)植入手術(shù)適應癥。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科 二〇〇八年四月一、對疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)必須報醫(yī)務科審批?？赡芤疳t(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛的手術(shù)。三、凡屬重大手術(shù)病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論。六、新開展的手術(shù)、重大疑難手術(shù)，醫(yī)務科交院長審批。（三）Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種大手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士研究生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（二）高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展I類手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限包括決定手術(shù)治療方式，手術(shù)時間、參加手術(shù)的人員及具體分工。（三）Ⅲ類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。急診用血者，在輸血前必須留取血樣做輸血系列檢查。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。杜絕申請單與標本分離在輸血科貼聯(lián)號。如要取消預定輸血、經(jīng)治醫(yī)師要親自通知輸血醫(yī)學科。十一、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血醫(yī)學科（血庫）取血。準確無誤方可輸血。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。十六、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科值班人員應配合臨床及時查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。十八、輸血四單（臨床輸血申請單、輸血治療同意書、輸血報告單、輸血反應回報單）以及輸血系列檢查報告單必須入病歷，作為重要的法律依據(jù)。病人的陪人和家屬、實習生不能取送血液或血標本。二十二、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔。二十四、血液發(fā)出后不得退回。（三）申請會診科室須將會診內(nèi)容摘要及所需資料提前準備好，會診時申請會診科室主任（或副主任）必須到場主持。內(nèi)容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。（四）外出會診應當在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務科及時安排醫(yī)師外出會診。（六）醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。（九）會診結(jié)束后，醫(yī)師應當在返回醫(yī)院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況以書面形式簡單說明，并送交醫(yī)務科長存檔。（十一）醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。部分醫(yī)務人員不能正確使用抗菌藥物，影響了診療效果及病人的健康利益。藥劑科每月對使用排序第一位抗菌藥物的醫(yī)生進行統(tǒng)計，按照使用量的多少排序，并在全院公示前五名醫(yī)生名單。抗菌藥物專家管理小組對所抽查病歷中，不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生及所在科室予以公示，根據(jù)情況給予批評、通報、停止處方權(quán)、經(jīng)濟處罰等處理。醫(yī)務科根據(jù)實際情況，授予上崗權(quán)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。七、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，由當事人承擔責任。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關(guān)人員參加，新入院病人72小時內(nèi)查房完畢。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。檢查病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正。對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。向?qū)嵙曖t(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員參加，認真進行分析，盡早明確診斷，提出治療方案。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。二、急診會診：對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診申請單上注明“急”字，或者直接電話通知和邀請。四、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。具體注意事項：（一）會診申請應及時送交醫(yī)務科，急會診應立即組織，常會診24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括會診日期、主持人及參加會診者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、所在科室、會診意見等。新入院或病情突變的危重病人，應及時填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份入病歷。三、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或下夜班等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領(lǐng)導參加組織。六、一切搶救工作必須做好記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。八、危重病人搶救結(jié)果，應書面或電話報告醫(yī)務科。二．新技術(shù)項目準入必備條件1．擬開展的新技術(shù)項目必須符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。5．擬開展的新技術(shù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，資質(zhì)證件不全的。 3．必須具備與開展新技術(shù)項目相適應的專業(yè)技術(shù)人員及其實際技術(shù)能力（包括技術(shù)人員姓名、技術(shù)職稱、學術(shù)隊伍建設、進修培訓經(jīng)過等）。為加強醫(yī)療執(zhí)業(yè)中關(guān)鍵管理過程，規(guī)范我院新技術(shù)項目準入管理，保證新技術(shù)實施的安全性、有效性和適宜性，特制定管理制度如下。七、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。五、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。首診醫(yī)師要邊搶救邊及時通知上級醫(yī)師。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？浦魅危ɑ蛑鞒止ぷ鞯母敝魅危┎坏靡匀魏卫碛赏普喅镀?、拒絕會診。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應填寫會診人、時間、并將會診單交給申請會診科室。三、科內(nèi)會診：原則上應每周舉行一次，全科人員參加。一、門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由患者持門診病歷（急診患者例外），直接前往被邀科室掛號會診。四、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。對新入院病人及時查看患者，及時完成各種醫(yī)療文書（入院病歷24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成），危重、疑難的新入院病例和特殊病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，避免和杜絕醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。對新入院病人、對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。二、主治醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人48小時內(nèi)查房完畢。抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時糾正，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。當調(diào)集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十八日二、十二項醫(yī)療核心制度一、第一次接診患者的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室。進修人員必須具有醫(yī)師資格證，并將復印件交醫(yī)務科存檔。醫(yī)務科、院感科、藥劑科每月隨機抽查使用第一位抗菌藥物前五名醫(yī)生的病歷各5份。一、成立抗菌藥物專家管理小組組長：蘇學峰成員：楊 林 狄丕文 王翠英 冀小萍 王文革 邰迎東 范甲卯 張文剛 師紅麗 李愛軍亢繼榮 楊奇斌 謝 權(quán)二、具體辦法藥劑科每月統(tǒng)計各科抗菌藥物使用數(shù)量、使用率、聯(lián)合使用情況、年齡分布、給藥途徑，并公示全院使用抗菌藥物種類前十位排序。如醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務的，會診醫(yī)師的報酬標準適當提高。必要時，醫(yī)院應當派人協(xié)助處理。（八）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。書面會診邀請函應加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日（一）醫(yī)師外出會診，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動，必須經(jīng)醫(yī)務科或院長批準，并辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)師未經(jīng)批準，不得擅自外出會診。經(jīng)治科室應當向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意，并簽訂知情同意書。二十三、當稀有血型的血液制品供應不上，而臨床搶救患者生命必需時，可以考慮供給ABO、Rh血型相容的血液制品，但須向主治醫(yī)師及患者家屬說明情況和利害關(guān)系，由臨床醫(yī)生決定是否輸注。原則上預定多少，用多少。輸血完畢后將血袋送回輸血科至少保存一天。無反應的填寫一份入病歷。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血執(zhí)行者要在輸血記錄單上注明輸血時間和執(zhí)行人簽字。十二、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。九、輸血醫(yī)學科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。六、受血者血樣標本要先抽血，后對照輸血申請單貼聯(lián)號、寫受血者姓名、住院號。經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準后簽字生效。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年元月一、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。（一）I類手術(shù)：由責任主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。（