類風濕關節(jié)炎基本診療路徑(文件)
【正文】 疫紊亂被認為是 RA主要發(fā)病機制 關節(jié)滑膜特殊成份 體內內源性物質 抗原遞呈細胞遞呈 T 細胞活化 細胞因子如 TNF－ α 、 I L－ 1 IL—6 ， 趨化因子 粘附因子 分 泌 關節(jié)炎癥 血管炎 自身抗原 RA的細胞因子失調 IL1 TNFα IFNγ GMCSF IL6 IL15 IL16 IL17 IL18 IL8 等 其 他 IL1Ra sIL1RⅡ sTNFR IL4 IL10 IL11 IL13 mAb to IL6R mAb to TNF IL18BP 前炎癥因子 MMPs TGFβ TIMPs 抗炎因子 TNFα致病機制 TNFα 內皮細胞 巨噬細胞 滑膜細胞 / 軟骨細胞 軟骨降解 促進血管形成 促進細胞浸潤 促炎 增加 CRP 急性時相反應產(chǎn)物 ↑ MMP↑ 粘附因子 ↑ VEGF↑ 前炎癥因子 .趨化因子 IL1：前炎癥細胞因子 I L1 活化單核 / 巨噬細胞 炎癥 滑膜血管翳形成 軟骨降解 骨重構 激活 破骨細胞 誘導纖維 母細胞增生 活化軟骨細胞 IL6與類風關的骨關節(jié)破壞密切相關 Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2022。 MMPs = 基 質 金屬蛋白 酶 . IL6 急性期反應 貧血 下丘腦 ?垂體 ?腎上腺軸 急性期蛋白 (CRP) 鐵調素產(chǎn)生 鐵平衡改變 全身性骨質疏松 心血管事件風險增高 血小板增多 疲勞、情緒 炎癥 Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2022。注意每個關節(jié)的治療窗口 RA的實驗室檢查 必檢項目 ? （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； ? （ 2）肝腎功能、血脂、電解質； ? （ 3） RF（類風濕因子）、抗 CCP、ANA（抗核抗體）、 CRP、 ESR（注：基層醫(yī)療機構暫不能檢查的可轉上級醫(yī)院完成有關檢查）； ? （ 4） X線雙手正位片、胸片； ? （ 5）心電圖、腹部 B超。 ? RA的病程很長，平均 。 ACR和 EULAR歷經(jīng)了 3年多努力于 2022年聯(lián)合推出了一個有助于 RA早期診斷的分類標準，并于 2022年 8月同時類風關雜志上刊出，這是 20多年來 RA分類標準的更新。 2022年 RA分類標準同 ACR87年標準的區(qū)別： ? 排除其他疾病為前提； ? 強調抗 CCP抗體和 RF； ? 增加了 CRP和 ESR； ? 廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎； ? 不再把 “ 持續(xù) 6周 ” 作為必要條件 早期 RA的概念 EULAR會議提出了非常早期 RA和早期 RA的定義：病程小于 12周的 RA定義為非常早期RA，病程在 12周和 2年之間的 RA定義為早期RA。 ? ? （ 1）非甾體抗炎藥； ? （ 2）改善病情的抗風濕藥物； ? （ 3）腎上腺糖皮質激素； ? （ 4）植物藥制劑； ? （ 5）生物制劑。如：布洛芬★， 服， 34次 /日；雙氯芬酸★， 25mg口服，一日 34次；吲哚美辛栓★， 50100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。 慢作用抗風濕藥物 ? . （ 1）甲氨蝶呤（ MTX）★如果沒有合并肺間質病變，為首選藥。 來自于治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗 。4(6):294–5. 藥物選擇：傳統(tǒng) DMARDs 難治性 RA并對生物制劑有禁忌者可選擇上述 DMARDs聯(lián)合或單用下述藥藥治療： 依木蘭、環(huán)孢素 A、 CTX等 藥物選擇：皮質激素 ? 大劑量（ 40－ 60mg/d）可作為誘導緩解 ? 激素 10mg/d長期使用應避免 ? 小劑量（ 5mg/d）長期維持有爭議：預防骨質疏松、無高血壓、糖尿病等 Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are longterm very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2022。 ? 英夫利西單抗，對于類風濕關節(jié)炎的推薦使用方法是在 0、 6周各使用 3mg/kg，以后每 8周使用 1次相同劑量。 ? /或合并癥 向上級醫(yī)院轉診指征 ? 類風濕關節(jié)炎出現(xiàn)嚴重系統(tǒng)損傷，如心臟炎、肺間質病變、嚴重的血液系統(tǒng)損害、關節(jié)嚴重破壞及畸形需手術治療者。 出院標準 ? 。350:309–18. 藥物選擇：傳統(tǒng) DMARDs ?MTX有禁忌或不能耐受者可選擇 SSZ、 LEF、注射金等 ? 雷公藤多甙？ 藥物選擇：生物制劑 ? TNFa抑制劑首選， 聯(lián)合 MTX使用 ? MTX和其它傳統(tǒng) DMARDs治療不理想者應加用 TNFa抑制劑 ? 有預后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制劑 目前可用于治療 RA的生物制劑主要包括 腫瘤壞死因子（ TNF） α拮抗劑 （依那西普如益賽普） 白介素 1（ IL1）拮抗劑 白介素 6（ IL6）拮抗劑 抗 CD20單抗 T細胞共刺激信號抑制劑 生物制劑 ? . ? 依那西普，成人推薦劑量為每次 25mg，皮下注射，每周二次。4:266–73. Donahue KE, et al. Systematic review: parative effectiveness and harms of diseasemodifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2022。用藥期間注意檢查血常規(guī)； ? （ 3）氯喹★ 口服，每日 1次，服用氯喹應注意眼部損害
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