類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑-免費(fèi)閱讀
【正文】 ? 生物制劑適用于中度至重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者，對(duì)包括甲氨蝶呤（如果無禁忌癥）在內(nèi)的DMARD（改善病情的抗風(fēng)濕藥）無效時(shí)，可與甲氨蝶呤聯(lián)用治療。 M F Rheum ,66:5660 RA的治療 目標(biāo)治療的目標(biāo) 臨床緩解或低度活動(dòng) （ 目前主要指 DAS28 ） 疾病活動(dòng)水平 : DAS44和 DAS28的比較 DAS 44 Aetala D,et al, Clin Exp ,23(suppl 39) S100108. Van Gestel ,41:18451850. ≤ to ≤ to ≤ 緩解 CR(VLDA) 低度活動(dòng) LDA 中度活動(dòng) MDA 高度活動(dòng) HDA ≥ to ≤ ≤ 緩解 低度活動(dòng) 中度活動(dòng) 高度活動(dòng) DAS 28 DAS44 或 DAS28(VLDA) 早期 DMARDs治療和 RA預(yù)后的關(guān)系 骨破壞和關(guān)節(jié)畸形 發(fā)病 自然病程 延遲治療 早期治療 理想病程 3m 滑膜破壞 目標(biāo)治療 (TreattoTarget) 早期 DMARDs治療，每 13月隨訪一次 MTX – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合 HCQ/SSZ) 繼續(xù)，維持緩解 6個(gè)月以上，可逐漸減藥 判斷是否達(dá)標(biāo)： 1：每次隨訪改善在 20%以上， 2： 612個(gè)月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)， DAS44， DAS28, CDAI, ACR70等 是 目標(biāo)治療 (TreattoTarget) 早期 DMARDs治療，每 13月隨訪一次 MTX – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合 HCQ/SSZ) DMARDs＋ TNFa或 IL6拮抗劑 另一 DMARDs（ CyA， LEF， T2？）＋（皮質(zhì)激素） 判斷是否達(dá)標(biāo)： 每次隨訪改善在 20%以上 調(diào)整治療方案 否 藥物選擇： MTX首選 ? MTX：核心藥物（ Anchor Drug） ? 小劑量（ ）每周使用是長期最有效和安全的藥物 ? 大劑量（ 20－ 30mg/w）時(shí)有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量 ? 初始治療可單用 MTX ? 快加： 5mg/w；慢減： ? 合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用 Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2022。癥狀緩解可逐漸停藥。 我國風(fēng)濕病專家共識(shí)（ 2022年）將 RA病程小于一年的定為早期 RA 。 ? 因病程長，癥狀已很典型或中晚期 87年 ACR對(duì) RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足 過多依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反應(yīng)疾病活動(dòng)和 嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時(shí)約有 30%的 RA為 RF陰性，因 此 87年標(biāo)準(zhǔn)⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。 49:15?24. IL6與類風(fēng)關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān) RA 的病理改變 基本病理改變是 滑膜炎 ? 急性期－滑膜表現(xiàn)為滲出、細(xì)胞浸潤、 滑膜下層小血管擴(kuò)張 ? 慢性期－滑膜變得肥厚、增生，血管翳 形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下 骨，韌帶、肌腱損傷，最終關(guān) 節(jié)畸形和功能喪失 RA 的臨床表現(xiàn) 〈 1〉 關(guān)節(jié)表現(xiàn)： ? 受累關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、 肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見 ? 關(guān) 節(jié) 炎：對(duì)稱性，持續(xù)性腫脹和壓痛， 晨僵時(shí)間＞ 1小時(shí)， 95％患者出 現(xiàn)晨僵 ? 關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、半脫位、 “ 天鵝頸 ” 樣改變、關(guān)節(jié)失去功能 骶髂關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié) 頸關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跟距關(guān)節(jié) 掌趾關(guān)節(jié) 早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié) 通常侵犯的關(guān)節(jié) RA 的臨床表現(xiàn) 〈 2〉 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： ? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) ? 心血管：血管炎、心包炎 ? 肺臟：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺 A高壓 ? 眼睛：鞏膜炎 ? 神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變 ? 皮膚：潰瘍 ? 血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏（ Felty′s 綜合征） ? 肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高 RA RA的幾種發(fā)展期形式 RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律 炎癥 影像學(xué) 致殘 疾病病程 (年 ) 早期 0 5 10 15 20 25 30 169。 實(shí)驗(yàn)室檢查特別是 自身抗體。 風(fēng)濕性疾病包括 彌漫性結(jié)締組織病 (CTD)：如 RA、 SLE、 PM/DM 脊柱關(guān)節(jié)?。喝?AS、 PsA 退行性病變：如 OA 與代謝有關(guān)的：痛風(fēng) 等等 結(jié)締組織?。?connective tissue disease CTD） 目前 CTD主要包括： 紅斑狼瘡（ LE） 皮肌炎 /多肌炎（ DM/PM） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ RA） 干燥綜合征（ SS） 白塞?。?Behcet’s disease) 硬皮病 (scleroderma) 混合性結(jié)締組織?。?MCTD） …… 等二十余種疾病 風(fēng)濕免疫病的常見臨床表現(xiàn) １ 、發(fā)熱：較為常見 ， 不規(guī)則的發(fā)熱，一般無寒顫，也可出現(xiàn)高熱 。 雷諾氏現(xiàn)征：手指端、腳趾端遇冷或情緒激動(dòng)
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