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類風濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑-免費閱讀

2025-01-30 07:04 上一頁面

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【正文】 ? 生物制劑適用于中度至重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的成年患者,對包括甲氨蝶呤(如果無禁忌癥)在內(nèi)的DMARD(改善病情的抗風濕藥)無效時,可與甲氨蝶呤聯(lián)用治療。 M F Rheum ,66:5660 RA的治療 目標治療的目標 臨床緩解或低度活動 ( 目前主要指 DAS28 ) 疾病活動水平 : DAS44和 DAS28的比較 DAS 44 Aetala D,et al, Clin Exp ,23(suppl 39) S100108. Van Gestel ,41:18451850. ≤ to ≤ to ≤ 緩解 CR(VLDA) 低度活動 LDA 中度活動 MDA 高度活動 HDA ≥ to ≤ ≤ 緩解 低度活動 中度活動 高度活動 DAS 28 DAS44 或 DAS28(VLDA) 早期 DMARDs治療和 RA預后的關(guān)系 骨破壞和關(guān)節(jié)畸形 發(fā)病 自然病程 延遲治療 早期治療 理想病程 3m 滑膜破壞 目標治療 (TreattoTarget) 早期 DMARDs治療,每 13月隨訪一次 MTX – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合 HCQ/SSZ) 繼續(xù),維持緩解 6個月以上,可逐漸減藥 判斷是否達標: 1:每次隨訪改善在 20%以上, 2: 612個月內(nèi)達到目標, DAS44, DAS28, CDAI, ACR70等 是 目標治療 (TreattoTarget) 早期 DMARDs治療,每 13月隨訪一次 MTX – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合 HCQ/SSZ) DMARDs+ TNFa或 IL6拮抗劑 另一 DMARDs( CyA, LEF, T2?)+(皮質(zhì)激素) 判斷是否達標: 每次隨訪改善在 20%以上 調(diào)整治療方案 否 藥物選擇: MTX首選 ? MTX:核心藥物( Anchor Drug) ? 小劑量( )每周使用是長期最有效和安全的藥物 ? 大劑量( 20- 30mg/w)時有細胞毒和其它副作用,根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量 ? 初始治療可單用 MTX ? 快加: 5mg/w;慢減: ? 合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用 Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2022。癥狀緩解可逐漸停藥。 我國風濕病專家共識( 2022年)將 RA病程小于一年的定為早期 RA 。 ? 因病程長,癥狀已很典型或中晚期 87年 ACR對 RA分類標準的不足 過多依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反應(yīng)疾病活動和 嚴重程度的指標,同時約有 30%的 RA為 RF陰性,因 此 87年標準⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。 49:15?24. IL6與類風關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān) RA 的病理改變 基本病理改變是 滑膜炎 ? 急性期-滑膜表現(xiàn)為滲出、細胞浸潤、 滑膜下層小血管擴張 ? 慢性期-滑膜變得肥厚、增生,血管翳 形成,侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下 骨,韌帶、肌腱損傷,最終關(guān) 節(jié)畸形和功能喪失 RA 的臨床表現(xiàn) 〈 1〉 關(guān)節(jié)表現(xiàn): ? 受累關(guān)節(jié):掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、 肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見 ? 關(guān) 節(jié) 炎:對稱性,持續(xù)性腫脹和壓痛, 晨僵時間> 1小時, 95%患者出 現(xiàn)晨僵 ? 關(guān)節(jié)畸形:晚期關(guān)節(jié)畸形、強直、半脫位、 “ 天鵝頸 ” 樣改變、關(guān)節(jié)失去功能 骶髂關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié) 頸關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跟距關(guān)節(jié) 掌趾關(guān)節(jié) 早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié) 通常侵犯的關(guān)節(jié) RA 的臨床表現(xiàn) 〈 2〉 關(guān)節(jié)外表現(xiàn): ? 類風濕結(jié)節(jié) ? 心血管:血管炎、心包炎 ? 肺臟:肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺 A高壓 ? 眼睛:鞏膜炎 ? 神經(jīng)病變:外周神經(jīng)病變 ? 皮膚:潰瘍 ? 血液系統(tǒng):粒細胞缺乏( Felty′s 綜合征) ? 肝腎:淀粉樣改變,肝酶升高 RA RA的幾種發(fā)展期形式 RA病情進展的一般規(guī)律 炎癥 影像學 致殘 疾病病程 (年 ) 早期 0 5 10 15 20 25 30 169。 實驗室檢查特別是 自身抗體。 風濕性疾病包括 彌漫性結(jié)締組織病 (CTD):如 RA、 SLE、 PM/DM 脊柱關(guān)節(jié)?。喝?AS、 PsA 退行性病變:如 OA 與代謝有關(guān)的:痛風 等等 結(jié)締組織?。?connective tissue disease CTD) 目前 CTD主要包括: 紅斑狼瘡( LE) 皮肌炎 /多肌炎( DM/PM) 類風濕關(guān)節(jié)炎( RA) 干燥綜合征( SS) 白塞病( Behcet’s disease) 硬皮病 (scleroderma) 混合性結(jié)締組織?。?MCTD) …… 等二十余種疾病 風濕免疫病的常見臨床表現(xiàn) 1 、發(fā)熱:較為常見 , 不規(guī)則的發(fā)熱,一般無寒顫,也可出現(xiàn)高熱 。 雷諾氏現(xiàn)征:手指端、腳趾端遇冷或情緒激動
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