類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑(存儲版)
【正文】 時出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破。 Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2022。 影像學(xué)檢查 〈 1〉 X線平片：對 RA診斷、分期、病變監(jiān)測很重要 ? Ⅰ 期－關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 ? Ⅱ 期－關(guān)節(jié)間隙變窄 ? Ⅲ 期－關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變 ? Ⅳ 期－關(guān)節(jié)脫位，骨性強(qiáng)直 影像學(xué)檢查 〈 2〉 ? 超聲：明確關(guān)節(jié)積液及滑膜炎癥 ? C T：對關(guān)節(jié)間隙的分辨率高 ? MRI：對早期病變有幫助，發(fā)病 2－ 3 個月內(nèi)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞跡象 選檢項(xiàng)目 ? （ 1）心臟超聲、血管超聲 ； ? （ 2） ENA（抗可溶性抗原）多肽譜； ? （ 3）雙手增強(qiáng) MR、肺部 HRCT； ? （ 4）腫瘤指標(biāo)篩查、感染性疾病篩查。 ? 早期開始 DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷?“ RA”。 非甾體抗炎藥物 ? 非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。用藥期間注意檢查血常規(guī)； ? （ 3）氯喹★ 口服，每日 1次，服用氯喹應(yīng)注意眼部損害，有心臟病史者慎用或禁用； ? （ 4）環(huán)孢素 A★（ CysA）每天 1～ 3mg/kg 口服，主要用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的 RA患者。350:309–18. 藥物選擇：傳統(tǒng) DMARDs ?MTX有禁忌或不能耐受者可選擇 SSZ、 LEF、注射金等 ? 雷公藤多甙？ 藥物選擇：生物制劑 ? TNFa抑制劑首選， 聯(lián)合 MTX使用 ? MTX和其它傳統(tǒng) DMARDs治療不理想者應(yīng)加用 TNFa抑制劑 ? 有預(yù)后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制劑 目前可用于治療 RA的生物制劑主要包括 腫瘤壞死因子（ TNF） α拮抗劑 （依那西普如益賽普） 白介素 1（ IL1）拮抗劑 白介素 6（ IL6）拮抗劑 抗 CD20單抗 T細(xì)胞共刺激信號抑制劑 生物制劑 ? . ? 依那西普，成人推薦劑量為每次 25mg，皮下注射，每周二次。 ? /或合并癥 向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征 ? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)嚴(yán)重系統(tǒng)損傷，如心臟炎、肺間質(zhì)病變、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞及畸形需手術(shù)治療者。4(6):294–5. 藥物選擇：傳統(tǒng) DMARDs 難治性 RA并對生物制劑有禁忌者可選擇上述 DMARDs聯(lián)合或單用下述藥藥治療： 依木蘭、環(huán)孢素 A、 CTX等 藥物選擇：皮質(zhì)激素 ? 大劑量（ 40－ 60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解 ? 激素 10mg/d長期使用應(yīng)避免 ? 小劑量（ 5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等 Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are longterm very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2022。 慢作用抗風(fēng)濕藥物 ? . （ 1）甲氨蝶呤（ MTX）★如果沒有合并肺間質(zhì)病變，為首選藥。 ? ? （ 1）非甾體抗炎藥； ? （ 2）改善病情的抗風(fēng)濕藥物； ? （ 3）腎上腺糖皮質(zhì)激素； ? （ 4）植物藥制劑； ? （ 5）生物制劑。 ACR和 EULAR歷經(jīng)了 3年多努力于 2022年聯(lián)合推出了一個有助于 RA早期診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于 2022年 8月同時類風(fēng)關(guān)雜志上刊出，這是 20多年來 RA分類標(biāo)準(zhǔn)的更新。注意每個關(guān)節(jié)的治療窗口 RA的實(shí)驗(yàn)室檢查 必檢項(xiàng)目 ? （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； ? （ 2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)； ? （ 3） RF（類風(fēng)濕因子）、抗 CCP、ANA（抗核抗體）、 CRP、 ESR（注：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院完成有關(guān)檢查）； ? （ 4） X線雙手正位片、胸片； ? （ 5）心電圖、腹部 B超。 只有早期診斷，才能早期治療 只有早期治療，才能減少致殘 病 因 RA 細(xì)菌 神經(jīng)精神 遺傳 內(nèi)分泌 病毒 環(huán)境 —— 一種抗原介導(dǎo) , 多因素參與 的自身免疫病 發(fā)病機(jī)制 免疫紊亂被認(rèn)為是 RA主要發(fā)病機(jī)制 關(guān)節(jié)滑膜特殊成份 體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì) 抗原遞呈細(xì)胞遞呈 T 細(xì)胞活化 細(xì)胞因子如 TNF－ α 、 I L－ 1 IL—6 ， 趨化因子 粘附因子 分 泌 關(guān)節(jié)炎癥 血管炎 自身抗原 RA的細(xì)胞因子失調(diào) IL1 TNFα IFNγ GMCSF IL6 IL15 IL16 IL17 IL18 IL8 等 其 他 IL1Ra sIL1RⅡ sTNFR IL4 IL10 IL11 IL13 mAb to IL6R mAb to TNF IL18BP 前炎癥因子 MMPs TGFβ TIMPs 抗炎因子 TNFα致病機(jī)制 TNFα 內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 滑膜細(xì)胞 / 軟骨細(xì)胞 軟骨降解 促進(jìn)血管形成 促進(jìn)細(xì)胞浸潤 促炎 增加 CRP 急性時相反應(yīng)產(chǎn)物 ↑ MMP↑ 粘附因子 ↑ VEGF↑ 前炎癥因子 .趨化因子 IL1：前炎癥細(xì)胞因子 I L1 活化單核 / 巨噬細(xì)胞 炎癥 滑膜血管翳形成 軟骨降解 骨重構(gòu) 激活 破骨細(xì)胞 誘導(dǎo)纖維 母細(xì)胞增生 活化軟骨細(xì)胞 IL6與類風(fēng)關(guān)的骨關(guān)節(jié)破壞密切相關(guān) Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2022。 皮膚癥狀：皮疹、光過敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。有時還伴有關(guān)節(jié)的腫脹。 病理
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