6體溫單正規(guī)書寫要求-wenkub
2024-09-21 13 本頁面
【正文】 14日至。 填寫 “ 日期 ” 欄時 ，每頁第 1 日應(yīng)填寫年、月、日，其余 6 天只填日。 ① 手術(shù)日期手術(shù)次日為術(shù)后第一天，用紅色水筆填寫術(shù)后天數(shù)，連續(xù)記錄 14d。 ⑷ 身高、體重身高以 “cm” 、體重以 “kg” 表示。有假肛者排便應(yīng)記錄在大便次數(shù)欄內(nèi)，用紅色水筆以 “☆” 表示。如灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次則以 “11/e” 表示，大便失禁以“*” 表示，無排便即寫 “0” 。在呼吸欄內(nèi)；用紅筆上下交錯填寫。 ⑶ 心率以紅圈表示，如 “○” 兩次心率以紅線相連。 ⑤ 兩次體溫之間以藍線相連，在同一讀數(shù)時也要用藍線相連。 ② 口腔溫度以藍色 “ ﹒ ” 表示。 體溫用鉛筆表示，脈搏、心率、呼吸用紅鉛筆標識。 （ 4）分娩時間分娩于 x 點 x 分。 在 40~42 攝氏度的區(qū)域于當日相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅色水筆頂格豎寫以下各項。 第 1 頁 共 19 頁 體溫單正規(guī)書寫要求 一般項目，如姓名、年齡、入院日期、病房、住院號、床號均應(yīng)使用藍色水筆填寫。 （ 1）入院時間入院于 x 點 x 分。（ 5）出院時間出院于 x 點x 分。（ 1）體溫臨床常簡寫成 “t” 。 ③ 直腸溫度以藍色 “○”表示。 ⑵ 脈搏臨床常簡寫成 “p” 。當心率與脈搏兩條曲線的交點重合在同一讀數(shù)時，應(yīng)將脈搏紅點畫在內(nèi)，心率以紅圈畫在外面，如 “⊙” 。 ⑸ 體溫不升可將 “ 不升 ” 二字寫在 35℃ 線以下。 ⑵ 每日液體出入量以毫升（ ml）表示，如總?cè)肓浚?ml）、尿量（ ml）。 第 3 頁 共 19 頁 體溫單最后三格可根據(jù)需要酌情記錄，如引流量、痰量、腹圍等。 ① 身高用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期前一小格中，體重寫在后一小格內(nèi)，均只寫數(shù)值不寫單位。如果在 14d內(nèi)做第二次手術(shù)，分子為第二次手術(shù)后的天數(shù)，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，如 “1/8” ② 分娩時間分娩次日為第一天，一直寫到出院為止。如在 6天中遇有新的月份或年度開始時，則填寫 第 4 頁 共 19 頁 月、日或年、月、日。若在 14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當日填寫 Ⅱ － 0，依次填寫到 14日為止。如果時間與體溫單上的整點時間不相等時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)，如 “ 十一時入院 ” ，則填寫在 “10” 欄內(nèi)，下午 “ 十三時 ” 手術(shù)，則填寫在 “14” 欄內(nèi)。 （ 1）所測體溫用藍色筆繪制在體溫單上，標記符號為藍色“” ，相鄰兩次體溫用藍線相連。 （ 2）脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆劃直線填滿。數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，一律免寫計量單位。 體重以千克數(shù)計算填入。 頁碼用藍鋼筆逐頁填寫。皮試結(jié)果：青霉素皮試陽性，頭孢美唑鈉皮試陰性。術(shù)后 t： ℃ 、 p： 88 次 /分、 r： 18 次 /分、 bp： 120/70mmhg。 1月 7 日13： 50在硬膜外麻醉下行骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前： t： ℃p ： 78次 /分、 r： 20次 /分、 bp： 130/80mmhg。 于 1 月 9 日 9： 50由于病情需要轉(zhuǎn)入心病科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入心病科時間 10： 00，平車推入 301 室 3 床，診斷：慢性充血性心力衰 竭。（每項 1分，手術(shù)日數(shù)每項 ，共 13分） 、脈搏、呼 吸（每項 ，共 18分） 、小便次數(shù)（每項 1 分，共 18分）、體重（每項 1分，共 8 分） 第 8 頁 共 19 頁 、總?cè)肓?、引流量（每?1分，共 11分）（ 5分） 、整齊，體溫脈搏繪制規(guī)范統(tǒng)一，符合要求（ 4分） ： 30 分鐘 3 分、 35 分鐘 2 分、 40 分鐘 1 分。從入院第一天起依次填寫。若術(shù)后日期已填好，而在 14 天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第 1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手 術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿 14日止。 （ 2） “ 體溫 ” 的記錄將每次測得的體溫，以黑色碳素筆繪制。 ③ 體溫不升時，在 35℃ 線處畫藍黑叉 “” （或藍黑點“●” 、藍圈 “○” ）并與相鄰溫度相連，在其藍黑叉下方畫箭 第 10 頁 共 19 頁 頭 “↓” ，長度不超過兩個小格。 ⑥ 測體溫時若因檢查等情況患者不在，回來后要及時補測，并繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫請假單。若體溫在 ℃ ～ ℃ 之間者測量體溫 3次 /日，體溫＞ ℃ 者測量體溫 4 次 /日，體溫正常后連測三次。以紅點 “●” 表示，心率用紅 “○” 表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。如相鄰兩次
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