【正文】 對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷填寫： 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇填寫病因診斷。 ? 疾病分類編碼應(yīng)注意：能合并診斷（分類）時(shí)，就要選擇合并診斷（分類），不能將其分開。 例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 高血壓 Ⅱ 期 2型糖尿病 診斷填寫與選擇 ? 并發(fā)癥是患者因某疾病引發(fā)的疾病或情況。包括并發(fā)癥和伴隨疾病及醫(yī)院感染名稱（診斷） 。 診斷填寫與選擇 ? 出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)生根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)可以參考 ICD10中的疾病名稱，但不能要求完全按照ICD10書寫診斷，因?yàn)?ICD10不是標(biāo)準(zhǔn)疾病命名。 疾病診斷名稱與國際疾病分類名稱的區(qū)別 ? 國際疾病分類：是按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病診斷名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，根據(jù)疾病的某些特征，將疾病分門別類，把同類疾病歸類在一起形成一個(gè)有序的組合，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)交流、醫(yī)學(xué)科研檢索、各種醫(yī)療保險(xiǎn)、病種付費(fèi)等功能的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。 一、 ICD介紹 ICD – 9 – CM – 3 （手術(shù)與操作）： —是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作 一、 ICD介紹 — ICD – 9 – CM – 3目前我國使用的最新版本是 2023版 — 每年都進(jìn)行修訂，糾正錯(cuò)誤分類，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。 一、 ICD介紹 — 2023年衛(wèi)生部將根據(jù)最新版本在全國收集手術(shù)的統(tǒng)計(jì)資料 — ICD – 9 – CM – 3 分類是用數(shù)字來表示 一個(gè)手術(shù)或操作名稱 一、 ICD介紹 ICD – 10 的組成 第一卷：類目表 A01Z99 M800M998 第二卷：分類指導(dǎo) (死亡原因 ) 第三卷：索引表 （漢語拼音字母順序索引） 一、 ICD介紹 ICD – 9 –CM – 3 的組成 合訂本：一個(gè)類目表和一個(gè)字母索引表 類目表： 00 – 99 （編碼至細(xì)目） 索引表： 漢語拼音字母順序索引 一、 ICD介紹 ICD10分類的基本原則 — 根據(jù)疾病的重要程度分組 例如： B20B24 人類免疫缺陷病毒【 HIV】病 — 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組 例如： J21 急性細(xì)支氣管炎 對(duì)于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到―其他 ‖組別中。 ICD的應(yīng)用 住院病案首頁 臨床路徑表 醫(yī)院評(píng)審報(bào)表 醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表 手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表 腫瘤報(bào)告 傳染病報(bào)告 死因證明書 單病種結(jié)算、醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算 ICD的應(yīng)用 ICD10功能： ? 實(shí)現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索 ? 實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理（主要目的） ? 滿足使用需要 ICD的應(yīng)用 滿足使用需要（達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化） ? 臨床路徑管理、病種付費(fèi)、醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、傳染病報(bào)告等需要。 ICD的應(yīng)用 例 : ? 膽囊結(jié)石伴有其他膽囊炎 (ICD10名稱 ) ? 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 (疾病 代碼名稱 ) ? 膽囊結(jié)石 ,慢性膽囊炎 (臨床診斷 ) 膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎 ICD的應(yīng)用 例： + * ? 其他和未特指的肝硬化、分類于他處的疾病引起的食管靜脈曲張伴有出血 (ICD10名稱 ) ? 肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 (疾病 代碼名稱 ) ? 乙肝肝硬化、食管靜脈曲張、上消化道出血 (臨床診斷 ) ICD的應(yīng)用 例： C25 、 C34 ? 胰惡性腫瘤、支氣管和肺惡性腫瘤 (ICD10名稱 ) ? 胰腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤 (疾病 代碼名稱 ) ? 胰腺癌、肺癌 (臨床診斷 ) ICD的應(yīng)用 例： ? 為腫瘤化學(xué)治療療程 (ICD10名稱 ) ? 手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療 (疾病 代碼名稱 ) 惡性腫瘤術(shù)后化療 ? 乳腺癌術(shù)后化療 (臨床診斷 ) 乳腺癌術(shù)前化療 直腸癌術(shù)后化療 宮頸癌術(shù)后化療 診斷填寫與選擇 ? 出院診斷的填寫，應(yīng)由醫(yī)治患者的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。 診斷填寫與選擇 ? 主要診斷：指患者住院過程中對(duì)健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷（指住院治療的疾?。ū敬吾t(yī)療事件中），未治療的疾病不在主要診斷選擇范圍內(nèi)，除非因該疾病導(dǎo)致死亡）。 診斷填寫與選擇 ? 并發(fā)癥（ Complications）：與主要疾病有因果關(guān)系，是由主要疾病引起的疾病或癥狀。 ? 伴隨疾病則是患者為某疾病住院，但其它疾病或情況于入院前已存在。 ? 國際疾病分類雖然不能作為疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，不能完全適用于臨床疾病診斷，但可以將其作為疾病診斷名稱的參照。 例 1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 其他診斷：心律不齊 主要診斷選擇 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。 例 1： 發(fā)熱 選擇： 發(fā)熱 例 2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿 主要診斷選擇 因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷填寫。 例 1：陳舊性腦梗死 言語困難 主要診斷：言語困難 其他診斷：陳舊性腦梗死 主要診斷選擇 例 2： 腦血管?。惻f性） 偏癱 主要診斷：偏癱 其他診斷：腦血管病（陳舊性） 例 3：慢性化膿性中耳炎后遺癥 鼓膜穿孔 主要診斷：鼓膜穿孔 其他診斷：慢性化膿性中耳炎后遺癥 主要診斷選擇 多處損傷主要診斷的選填：多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷填寫。 例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：開放性尺骨干骨折 主要診斷選擇 ? 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的填寫：產(chǎn)科主要診斷的填寫是對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的填寫，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥為主要診斷。 例：孕 40W孕 1產(chǎn) 1 產(chǎn)前助產(chǎn)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 主要診斷：低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩 手術(shù)名稱：低位產(chǎn)鉗伴會(huì)陰切開術(shù) 產(chǎn)科病案首頁的正確填寫 : 主要診斷：漏斗骨盆 其他診斷：胎膜早破 妊娠期糖尿病 孕 39周孕 1產(chǎn) 1 手術(shù)分娩 枕左前位