【正文】 10 分鐘 ， 繼以4400IU/Kg/h維持 1224小時 快速給藥： 300萬 IU靜滴 2小時 rtPA 100mg靜滴 2小時 或 （ 最大劑量 50mg） 溶栓治療適應(yīng)癥 表現(xiàn)為心源性休克及 /或持續(xù)低血壓的高危 PE患者，幾乎無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。 ? 2項關(guān)于 rtPA 100mg， 2小時靜脈輸注與快速輸注（ ， 15min）方案比較的試驗表明， 2小時給藥方案有輕微地加快癥狀改善及增加出血率的趨勢，但兩者無統(tǒng)計學(xué)意義。 ? 其中一項最大的溶栓治療試驗表明， rtPA溶栓治療 3小時后，行超聲心動圖檢測發(fā)現(xiàn)患者平均右室舒張末容積顯著縮小。 ? 大部分肺栓塞患者不需要靜脈溶栓治療 （證據(jù)級別： 1A） ? 推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者，進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級別：２ B） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 不建議肺栓塞患者接受經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級別： 1C） ? 對接受溶栓的肺栓塞患者，短時間輸注溶栓藥物要優(yōu)于長時間給藥（證據(jù)級別：２ C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? 多項隨機(jī)試驗一致顯示，溶栓治療可迅速溶解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對改善血流動力學(xué)指標(biāo)有益。兩項針對近端 DVT的隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，如果能給予足夠長期的后續(xù)抗凝劑治療，使用普通肝素治療 57天與 1014天同樣有效。 ? 一項納入 2213例無溶栓適應(yīng)證的急性 PE患者的開放性研究發(fā)現(xiàn)，按體重調(diào)整劑量和固定劑量使用磺達(dá)肝癸鈉， 3個月時 VTE再發(fā)率分別為%和 %，而大出血的發(fā)生率則與接受靜脈注射普通肝素的患者相似，分別為 %和 %。 – 在兩種治療結(jié)束時（ 514天），比較兩組 VTE的再發(fā)率（ OR， ；95%CI： ），提示低分子肝素和普通肝素至少同樣有效；比較大出血發(fā)生率（ OR， ； 95%CI ： ），提示兩者至少同樣安全；兩組全因死亡率（ OR， 。 ? 在非口服抗凝治療后給予患者口服維生素 K拮抗劑。 ? 基于上世紀(jì) 60年代一項具有里程碑意義的研究顯示應(yīng)用普通肝素治療 PE與未治療對比有益，因此對于 PE患者，需立即啟動抗凝治療。 鑒別診斷 ? 需與其鑒別的疾病 主要包括以下： – 急性心肌梗死 ； – 主動脈夾層 ； – 心肌炎 ； – 肺炎 ； – 胸膜炎 ； – 支氣管哮喘 ； – 肺不張 ； – 急性呼吸窘迫綜合癥 ； – 高通氣綜合癥等 。 實驗室檢查 肺動脈造影 (2/3) 肺動脈造影 實驗室檢查 肺動脈造影 (3/3) 肺動脈造影 實驗室檢查 深靜脈檢查 ? (1)靜脈造影 :目前已較少應(yīng)用 。 實驗室檢查 核素肺顯像 (2/5) ? 肺通氣 /灌注顯像的常見結(jié)果： – ① 肺通氣顯像正常 ， 而灌注呈典型缺損 ， 高度可能是肺栓塞； – ② 病變部位既無通氣 ， 也無血流灌注 ， 最可能的是肺實質(zhì)性疾病 ， 不能診斷肺栓塞 (肺梗死除外 )； – ③ 肺通氣顯像異常 ， 灌注無缺損 ， 為肺實質(zhì)性疾病； – ④ 肺通氣與灌注顯像均正常 ， 可除外癥狀性肺栓塞 。 ? P(Aa)O2 的計算公式為 150[PaO2+( x PaCO2)]。 臨床表現(xiàn) 體格檢查 (2/2) ? 心臟血管系統(tǒng)體征 ： – 急 、 慢性肺動脈高壓表現(xiàn) ； – 右心功能不全表現(xiàn) ； – 心律失常 ； – 心音改變； – 心臟雜音； 實驗室檢查 血漿 D二聚體 ? 血漿 D—二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90％ 以上 ， 但 屬 非特異性 ； ? D—二聚體含量升高 ： – 術(shù)后至少一周 ； – 心肌梗死 ； – 膿毒病 ； – 幾乎所有的其他全身疾病 – 肺栓塞 ? 小于 500μg/L 強(qiáng)烈提示無急性肺栓塞 ， 有排除診斷的價值 。 分類 (2/3) ? 美國 心臟病學(xué)會將急性肺栓塞分為兩大類： – 大面積肺栓塞 ； – 非大面積肺栓塞 ； – 非大面積肺栓塞中 ， 右心室運(yùn)動功能減弱 ， 被歸類為次大面積肺栓塞 ； ? 根據(jù)臨床病理過程 ， 可將肺栓塞分為 ： – 急性肺栓塞 ； – 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 ； 分類 (2/3) ? 歐洲 心臟病學(xué)會將急性肺栓塞分為 四 類： – 高危 肺栓塞 ； – 非 高危 肺栓塞 ； – 中危 肺栓塞 。 – 肺血栓栓塞癥 – 脂肪栓塞綜合征 – 羊水栓塞 – 空氣栓塞等 名詞與定義 (2/2) ? 肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PTE) ? 肺梗死 (pulmonary infarction， PI) ? 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis， DVT) ? 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism， VTE) 流行病學(xué) 發(fā)病率與患病率 (1/2) ? 國外資料： 西方國家 DVT和 PTE的年發(fā)病率估計分別為‰ 和 ‰ ； – 美國 VTE每年 650 000700 000例 ； – 法國 VTE每 年 100 000例 ； – 英格蘭和威爾士 VTE每年約 65 000例 ； – 意大利 VTE每年不少于 60000例 ； ? V T E 的患病率尚無明確數(shù)據(jù) ， 且無法確定臨床上無癥狀的非致死病例的數(shù)量 。 比薩大學(xué)第二醫(yī)療中心 ， 從 1969年的 40例增至 1990年的 380例 。 – 低危 肺栓塞 。 實驗室檢查 動脈血氣 ? PaO280mmHg者發(fā)生率為 88%， 12%血氧正常 。 實驗室檢查 心電圖 (1/4) 右室擴(kuò)張引起的位置變化： 電軸右偏 、 垂直移位 、 順鐘向轉(zhuǎn)位 S1加深 QⅢ 和 TⅢ 倒置 RaVR增加 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF肺型 P波 右心勞損 SI加深 QⅢ 和 TⅢ 倒置 TV14倒置 右束支傳導(dǎo)阻滯 Vl呈 rsR型 暫時性缺血改變 心律失常 實驗室檢查 心電圖 (2/4) 實驗室檢查 心電圖 (3/4) 實驗室檢查 心電圖 (4/4) 實驗室檢查 X線胸部平片 (1/2) ? 區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺野透過度增強(qiáng) ； ? 肺浸潤或肺梗死陰影 ； ? 肺容積縮小； ? 奇靜脈和上腔靜脈影增寬； ? 胸腔積液； ? 肺動脈高壓； ? 右心室擴(kuò)大； ? 完全 “ 正常 ” ； 實驗室檢查 X線胸部平片 (2/2) X線胸部平片顯示： 區(qū)域性肺缺血， 肺血分布不均。 實驗室檢查 核素肺顯像 (3/5) (a)為 99mTcMAA肺灌注顯像 (b)為 99mTcDTPA肺通氣顯像 實驗室檢查 核素肺顯像 (4/5) 肺灌注顯像顯示多處呈肺段分布的缺損 實驗室檢查 核素肺顯像 (5/5) 99mTcMAA靜脈顯像 實驗室檢查 CT血管造影 (1/9) ? 常用的有增強(qiáng)螺旋 CT和電子束 CT(超高速 CT)檢查 ： – 其直接征象為半月形 、 環(huán)形充盈缺損 (附壁 )， 完全梗阻及軌道征； – 間接征象為主肺動脈 ， 左 、 右肺動脈主干擴(kuò)張 ， 血管斷面細(xì)小 ， 缺支堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實變組織間于肺灌注期呈馬賽克征 ( mosaic perfusion)， – 肺梗死灶及胸膜改變等 。 ? (2)放射性核素靜脈造影 :與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá) 90%； ? (3)血管超聲多普勒檢查 :準(zhǔn)確率為 88%~93%； ? (4)肢體阻抗容積圖 :與靜脈造影的符合率為 77%~95%， 診 斷的敏感性為 65%~86%， 特異性為 95%~97%。 急性肺栓塞治療 ? 依據(jù) APE的臨床表現(xiàn)，制定個體化治療方案分為兩個階段： ? 初始治療 ? 作為二級預(yù)防的長期抗凝治療 ? 主要目標(biāo)：恢復(fù)閉塞肺動脈的血流以挽救生命，或者預(yù)防 潛在致命性栓塞的再發(fā)。 ? PE初始抗凝治療的目的是：在出血發(fā)生率處于可接受的范圍內(nèi)這一前提下，預(yù)防死亡及再發(fā)栓塞事件。一項隨機(jī)對照研究表明，單獨應(yīng)用維生素 K拮抗劑治療，與肝素加維生素 K拮抗劑治療相比，前者再發(fā) VTE風(fēng)險高 3倍。95%CI ： ）相似。 ? 由于沒有案例證實接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生 HIT，因此不必監(jiān)測血小板計數(shù)。 ? 維生素 K拮抗劑應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在啟動抗凝治療的當(dāng)天即開始應(yīng)用。 ? 一項早期小規(guī)模試驗顯示，鏈激酶治療 72小時后，心指數(shù)增加 80%，肺動脈壓力降低 40%。 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? USPET試驗（即尿激酶 鏈激酶 PE試驗），尿激酶、鏈激酶靜滴 1224小時療效相當(dāng)。與靜脈溶栓比較，經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入 rtPA（降低劑量）未顯示有任何優(yōu)勢。對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。 ? 癥狀出現(xiàn) 48小時內(nèi)啟動溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生 614天的患者仍有效 ? 雖然起效迅速，溶栓相比肝素所帶來的血液動力學(xué)益處似乎在最初的幾天顯現(xiàn)。 ? 這些研究的最新數(shù)據(jù)表明，危及生命的大出血已較少見。 ? 大部分患者應(yīng)用維生素 K拮抗劑，而對于腫瘤患者，低分子量肝素可安全有效地替代維生素 K拮抗劑。進(jìn)一步研究表明，將傳統(tǒng)的抗凝 36個月的時程縮短至 46周，導(dǎo)致再發(fā)率增高。 抗凝的時程需考慮停止抗凝治療患者再發(fā)的風(fēng)險及抗凝治療時患者出血的風(fēng)險，在以上因素中取得平衡。 長期抗凝治療建議 基于以上考慮：