肺栓塞的診斷與治療(1)-wenkub
2023-01-21 07:46:47 本頁面
【正文】 74%（ 3月內(nèi)） 對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 ? 機(jī)械阻塞對肺動(dòng)脈壓的影響 – 阻塞 2030% : PAP開始升高 – 阻塞 3040% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 – 阻塞 4050% : MPAP 40mmHg LREDP升高 – 阻塞 5070% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 – 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死 ?神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 ? 反射機(jī)制 – 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 – 肺 —體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止 – 肺 —冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死 – 肺 —腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭 ?神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 ? 體液因素 – 栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、 5羥色胺、緩激肽、前列腺素等。 對心臟的影響 ? 右心后負(fù)荷增加 ? 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 ? 室間隔左移，左心功能受抑制 ? 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 ? 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 ? 瓣膜功能狀態(tài)異常 ? 心肌梗塞的可能性 ? 卵圓孔開放問題 對肺及呼吸功能的影響 ? 肺通氣 /灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。 癥狀 ——非特異性，務(wù)需提高警惕 ? 呼吸困難 （ 84%～ 90%） – 勞力性呼吸困難 。 – 急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過性腦缺血造成 。 水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差 cm 即有診斷意義 。 ? 急性肺心病型。 肺栓塞的臨床分型 ? 大面積 PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓 – 標(biāo)準(zhǔn)： ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg， 持續(xù) 15min以上。 心電圖 ? SⅠ QⅢ TⅢ 征 ? V12 T波改變和 ST段異常 ? 肺型 P波 ? 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ? 注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化 ? 非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析 ECG 示 SIQIIITIII RBBB I導(dǎo) II導(dǎo) III導(dǎo) ECG 示 V1－ V4導(dǎo) T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部 X線平片 ? 異常率約占 84%。 ? 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。174: 142 JAMA 1990。 （ 2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全 肺動(dòng)脈造影 ? 敏感性 98%，特異性 9598% 主要征象 – 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 – 血管樹修剪征 – 造影劑排空延遲 ? 間接征象 – 造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲 247例肺動(dòng)脈造影結(jié)果 診斷 病人數(shù) % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 兩可 42 17 陰 性 94 38 專家對造影解釋不一致的占 9% 嚴(yán)重并發(fā)癥 1~2%，死亡率 % DVT的影像學(xué)診斷 ? 下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端 DVT，敏感性 95%，特異性 98% ? 肢體阻抗容積圖（ IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用 ? 下肢靜脈造影： DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。 ? 對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處。 核素肺通氣 /灌注掃描結(jié)果判讀 ? Biello’s評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 ? 對中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá) 80～ 90%。 ? 非大面積 PTE – 次大面積 PTE： 有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性 要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 ——腦中有“弦” 需及時(shí)行輔助檢查確診 輔助檢查 ? 動(dòng)脈血?dú)夥治? ? 心電圖 ? 胸部 X線平片 ? 超聲心動(dòng)圖 ? 血漿 D二聚體 ? 核素肺通氣 /灌注顯像 ? 螺旋 CT和電子束 CT ? 磁共振成像（ MRI） ? 肺動(dòng)脈造影 確診手段 動(dòng)脈血?dú)夥治? ? 低氧血癥 ? 低碳酸血癥 ? P(Aa)O2增大 P（ Aa） O2= PaCO2PaO2 正常值為 515mmHg ? 注意 檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對結(jié)果的影響 ? 肺血管床堵塞 15～ 20% PaO2可 80mmHg 50% 50mmHg ? 一組 CPA確診肺栓塞 PaO2 50mmHg 占 13% 50～ 59mmHg
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