【正文】 部。 ? 血壓常有改變 (降低或增高 )。常見心血管癥狀及疾病的分析與處理 心血管內(nèi)科 趙水平 心血管系統(tǒng)常見癥狀 ? 胸痛 ? 呼吸困難 ? 暈厥 ? 心悸 ? 水腫 一、胸痛 ? 部位 ? 性質(zhì) ? 程度 ? 持續(xù)時間 ? 放射部位 ? 誘發(fā)和緩解因素 ? 伴隨癥狀 體查與輔助檢查 ? 心肺異常體征 ? 心電圖 （ 動態(tài) 、 多次 ） ? 血象 ? 胸部 X線檢查 ? 心臟 B超 ? CT ? MRI 臨床分析思路 ┌─心臟疾病 ┌─心血管性 ─┤ │ └─血管疾病 胸腔臟器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系統(tǒng)及其 ┼肺部疾病他胸腔臟 器性 │ └胸腔其他臟器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病 ┌─胸壁疾病 ┤ │ │ ─骨骼及關(guān)節(jié)疾病 └非胸腔臟器疾病 ┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病 ┤ └─全身性疾病 心血管疾病所致胸痛特點 ? 多有高血壓 、 心臟病史 。 ? 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音 、 心率和心律異常改變 , 部分病人可聞及心臟雜音 。 ? 胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。 典型心絞痛 ，持續(xù)時間 115分鐘 ? 具備上述三條為典型心絞痛 ? 有二條為不典型心絞痛 ? 少于一條為非心原性胸痛 急性心肌梗死 ? 其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 ? 疼痛程度重、范圍廣 ? 持續(xù)時間長，超過 30分鐘 ? 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 ? 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1 ）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動耐量突然下降；2 ）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效； 3 ）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4 ） 心電圖出現(xiàn)新的變化，如 T 波高聳， ST 段一過性明顯抬高或壓低， T 波倒置加深等。 三項中任何二項存在即可確診 AMI 急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征 無 ST抬高 ST 抬高 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有 Q波心梗 無 ST 抬高的心梗 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2023。 輔助檢查 ? 血氣：低氧血癥 、 低碳酸血癥 。 ? D－二聚體：＞ 500?g／ L。 3. 肺基部有中 、 小濕性羅音 。常由于心輸出量減少 、 心臟停搏 、突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍暫時性閉塞等引起一過性大腦供血不足所致 。 (3)眩暈 : 感自身和 /或周圍景物旋轉(zhuǎn) , 常伴有惡心 、嘔吐等癥狀 , 一般無意識障礙 。 (5)發(fā)作性睡病 : 無意識喪失 , 隨時可被喚醒 。 ? 主要伴隨癥狀是面色蒼白 、 發(fā)紺和呼吸困難 。 心原性暈厥者檢查 ? 二維超聲心動圖 ? 動態(tài)心電圖 ? 心電生理檢查 (食道心房調(diào)搏術(shù)或心內(nèi)電生理檢查 )等。 ? 發(fā)作時血壓下降 , 心率減慢或不變 。 ? 確定器質(zhì)性疾病所致的心悸或是屬功能性心悸 。 ? 心衰嚴(yán)重且病程長者 , 可伴有胸腔 、腹腔及心包積液 。 心血管疾病的新進(jìn)展 ? 冠心病的治療 ? 慢性心衰的治療 ? 高血壓的治療 ? 心血管疾患者的心理障礙 ? 抗栓治療 ? 心肺復(fù)蘇 ? 心臟介入治療 ACS的治療對策 ? ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 –開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 –避免形成 Q 波 –溶栓或者直接 PTCA ? ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 –避免冠狀動脈閉塞 –避免形成 ST段抬高的心肌梗死 –不能溶栓 –抗栓 +抗缺血 +PCI ST段不抬高 ACS的治療對策 ? ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的 介入干預(yù) – 高危病人 GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) ? 入院 24小時以內(nèi)（ TACTICSTIMI 18） – 藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（ FRISCII） ? 入院后 1周內(nèi) – 保守藥物治療 +緊急干預(yù) ? 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人 阿司匹林 ? 減少血管性事件的發(fā)生率 2530%，其中包括減少急性心肌梗塞死亡率，其 30天死亡率與鏈激酶大致相同 ? 減少球囊血管成形術(shù)后并發(fā)癥 ? 但約有 3040%患者對阿司匹林不敏感，其出現(xiàn)血管性事件明顯高于敏感者。 ACEI B: β受體阻滯劑 C：降膽固醇治療 冠心病治療新進(jìn)展 － 降脂治療 ? 心血管臨床和研究領(lǐng)域的熱門。 ? 要使 LDLC有更大幅度的降低，需尋找新的更強(qiáng)效降脂藥物，或者聯(lián)合用藥。 3．外科手術(shù) ? 冠脈旁路術(shù)，冠脈血管重建，微創(chuàng)術(shù)進(jìn)展快，效果好 。 ? 根據(jù)患者特征 /臨床經(jīng)驗 /藥品價格選用一種 ?阻滯劑 慢性心力衰竭 ?可降低猝死的危險性 , 因而可提高心衰患者的存活率。 ? 主張聯(lián)合用藥。 ? 注意原有的和用藥后