常見心血管病癥狀的鑒別診斷思路-在線瀏覽
2025-02-15 22:57本頁面
【正文】 │ │ ┌─血管舒縮障礙 │ └─血管性 ─┤ │ └─血管反射異常 │ 暈厥 │ ┌─腦器質(zhì)損害 │ ┌─腦原性 ─┤ │ │ └─腦功能性障礙 └─非心血管疾病 │ ┌─代謝紊亂 └─血原性 ─┤ └─重度貧血 心原性暈厥特點 ? 可在任何體位時發(fā)作 , 但平臥位發(fā)用者常提示為心原性 。 ? 前驅(qū)癥狀多不明顯或可有很短暫的心悸 。 ? 常有心臟病史和 /或心臟病體征 。 ? X線心臟檢查和超聲心動圖檢查多有異常發(fā)現(xiàn)。 血管性暈厥 包括兩大類病變即血管舒縮障礙(單純性暈厥 、 體位性低血壓和仰臥位低血壓綜合征等 )和血管反射異常 (頸動脈竇綜合征 、 吞咽性暈厥 、 排尿性暈厥 、 咳嗽性暈厥等 )。 ? 往往于站立或坐位發(fā)作 。 ? 置病人于平臥位或頭低位 , 神志恢復較快 。 心悸 ? 是否為心律失常所致 。 ? 心臟聽診 , 了解心率 、 心律和心音 ? 心電圖檢查 。 心悸的原因和癥狀 原因 癥狀 早搏 漏跳 心跳強而臉有力 頸部發(fā)脹 心臟跳躍 規(guī)則的心動過速 心跳加快 （房撲、室速、房速） 心跳強而有力 不規(guī)則的心動過速（房速） 心跳加快 交感興奮：焦慮時竇速 心跳強而有力（心率不快） 水腫 ? 心原性水腫特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位 , 如下肢尤踝部明顯 , 臥床者水腫首先出現(xiàn)于骶部 。 臨床上常有心悸 、氣促等癥狀 。 非心衰性心血管疾病性水腫 ? 縮窄性心包炎 ? 下腔靜脈阻塞 （ 布加氏綜合征 ） ? 靜脈炎等 , ? 部分降壓藥物亦可引起水腫 。另外有部分患者則對阿司匹林產(chǎn)生抵抗性，上述患者有必應(yīng)用對 ADP受體拮抗作用的藥物 — 噻氯匹定 (抵克立得 )，氯吡格雷和 Gllb/llla拮抗劑 波立維的益處 阿司匹林更有益 波立維更有益 相對危險度降低 (%) 30 20 10 0 10 20 30 40 腦卒中 心肌梗死 血管死亡 所有事件 40 對每一終點的益處顯示 ： 相對危險度降低 低分子肝素 的適應(yīng)證 ? 普通外科和骨科病人（有中高度危險因素）預(yù)防靜脈血栓栓塞 ? 深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療 (DVT) ? 血液透析期間預(yù)防用藥 ? 治療不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)和非 Q波心肌梗死 (NQWMI) ? 缺血性腦卒中 ? 其他用途 : 預(yù)防其它高危病人的血栓形成 ?如房顫、急性心肌梗死、 PCI術(shù)中 （ 2）急癥用藥 ： 硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷 （ 3）改善心肌缺血，緩解癥狀 A：老三類藥物 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類 B：新三類藥物 曲美他嗪、他汀類、ACEI 強調(diào)生活方式干預(yù) ? 心血管健康的四大基石：合理飲食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡。 冠心病基礎(chǔ)用藥 A：阿司匹林（ 75－ 325mg/d） 。 ? 在冠心病的防治中降低膽固醇特別是 LDLC是至關(guān)重要的。 降脂治療 ? 在動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病的治療方面，他汀類的療效如降低死亡、心肌梗死的危險已超越所有其他類的藥物。 ? 升高 HDLC治療會成為冠心病治療的新動向。285:24862497 NCEP ATP III 2023報告要點 ? 高危患者 : – LDLC 目標 : mmol/L, 極高?；颊呖蛇x mmol/L – 基線 LDL mmol/L的患者也考慮在內(nèi) – 高 TG或低 HDL的患者考慮采用貝特類或煙酸類 ? 中度高危患者 : – LDLC 目標 : mmol/L, 可選 mmol/L ? 高危和中度高?；颊?: – 藥物治療強度至少應(yīng)降低 LDLC 3040% – 不論 LDLC水平如何，均應(yīng)改變生活方式以減少危險因素 LDLC需達到 ? 極高?；颊? –確診的動脈粥樣硬化心血管疾病 ? + 多個危險因素 (例如 .糖尿病 ) ? + 嚴重的和控制不良的危險因素 (例如 ,吸煙 ) ? + 代謝綜合征 (高甘油三酯 ,低 HDLC) ? + 急性冠脈綜合征 (PROVE IT) 介入治療 ? PCI＝ PTCA＋支架 ? 對于急性心肌梗死盡早 PCI的療效肯定。 （四）展望 1．內(nèi)皮祖細胞移植，促進心臟新生血管形成。 慢性心衰的治療 ? 成熟的方案： 3個半藥 ACEI、 β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃 ? 想擠入成為第 4個藥物的有：醛固酮拮抗劑、 ARB、他汀類、腫瘤壞死因子拮抗劑 治療心力衰竭： 選用何種 ?受體阻滯劑 ? 美托洛爾 、 比索洛爾 和 卡維地洛 均可治療心力衰竭 ? 當前問題：大多數(shù)應(yīng)該得到 ?阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療 ? 目前重點：將循證醫(yī)學結(jié)論用于臨床實踐， 使 ?阻滯劑盡可能多地應(yīng)用于有適應(yīng)證的心力衰竭患者 。 ?17個已發(fā)表的有關(guān) β 受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床試驗進行綜合分析 , 發(fā)現(xiàn)在 β 受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險性降低 31%。 ? 血壓降得低些，臨床獲益會大些。 ? 個體化用藥是目前研究的重點。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合： ? 利尿藥和 β阻滯劑 ? 利尿藥和 ACEI或 ARB ? 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和 β阻滯劑 ? 鈣拮抗劑和 ACEI或 ARB ? 鈣拮抗劑和利尿藥 ? α阻滯劑和 β阻滯劑 ? 必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如 α2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及 ACEI與 ARB 老年人的降壓治療 ? 各年齡段均受益于主要五種藥物。 ? 血壓達標目標： 150/90
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