【正文】 等5．不規(guī)則發(fā)熱見于時行感冒、風濕熱所感等外感發(fā)熱以清熱為治療原則分證論治1．發(fā)熱惡寒：提示病證在衛(wèi)表。是指感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣，導致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調，漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著，金代劉完素對外感熱病的病因病機主火熱論，認為外感熱病的病因主要是火熱病邪，清代葉香巖紗》感溫熱篇》對外感熱病的感邪、發(fā)病、傳變規(guī)律、察舌驗齒等診治方法都有詳細的闡述，創(chuàng)立了外感熱病的衛(wèi)氣營血辨證綱領。習慣上將和解少陽、調和肝脾、調理胃腸視為和法的應用范圍。手足心汗，是指手足心出汗較多，多為脾胃有病或肝經(jīng)郁熱累及于脾，脾不主津，津淫于四末。自胸至腹皆痛，脈沉而緊，苔黃膩者，為大小結胸癥；大腹疼痛，多病太陰；痛連脅肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥陰；少腹硬滿急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；臍周陣發(fā)劇痛而腹柔軟，或有吐下蛔蟲者，多為蟲痛。三、中醫(yī)內科疾病發(fā)病學要點疾病的發(fā)生形式、輕重緩急、病證屬性、演變轉歸等，往往也受到下列因素的影響或制約。明清時期，雜病和外感病的理論有很大的發(fā)展。內 科 重 點 筆 記一、中醫(yī)內科學的定義、性質及范圍中醫(yī)內科古稱“疾醫(yī)”、“雜醫(yī)”、“大方脈”，外感病主要指《傷寒論》及《溫病學》所說的傷寒、溫病等熱性病，它們主要由外感風寒暑濕燥火六淫及疫癘之氣所致，其辨證論治是以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦的生理、病理理論為指導。雜病方面，《景岳全書，雜證謨》主張“人體虛多實少”，慎用寒涼攻伐；趙獻可強調命門之火；葉天土有“久病人絡”之論。（一）體質因素（二）病邪因素（三）情志因素（四）行為因素（五）時間因素：大多疾病一般有旦慧、晝安、夕加、夜甚的變化規(guī)律。但頭汗出：即病人僅頭部或頭頸部出汗較多，余處無汗。按神昏的淺深程度可分四個層次，依次為神識恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏憒（一）治療原則：治病宜早、標本緩急、扶正祛邪、臟腑補瀉、第一節(jié) 感冒感冒又有傷風、冒風、傷寒、冒寒、重傷風等名稱。薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發(fā)病的證治特點作了詳細論述，吳鞠通《溫病條辨》對風溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述，不僅制定了一批治療外感熱病行之有效的方藥，同時創(chuàng)立了外感熱病的三焦辨證理論。2．壯熱：肺系邪熱及暑熱病邪所致發(fā)熱。衛(wèi)表證。方藥：麻杏石甘湯。膽熱證治法：通腑瀉熱。膀胱濕熱證治法：清利膀胱濕熱。第三節(jié) 濕阻濕阻是指濕邪阻滯中焦，運化功能減弱，以脘腹?jié)M悶，肢體困重，納食呆滯等為主要臨床特征的外感病。雜證謨，濕證》對濕證的病因有出于天氣者、有出于地氣者、有由于飲食者進行了論述，提出“辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕”。形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質或環(huán)境。濕阻病典型的臨床表現(xiàn)是重、悶、呆、膩、濡。濕困脾胃 治法：芳香化濕。 方藥：香砂六君子湯第四節(jié) 痢疾痢疾是因外感時行疫毒，內傷飲食而致邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導失司，以腹痛腹瀉，里急后重．，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。痢疾病位在腸，病機重點是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導，凝滯氣血，脂膜血絡受損；而泄瀉病位在脾，病機重點是脾失運化，濕濁內生，清濁不分，混雜而下。始終把握祛邪與扶正的辨證關系、顧護胃氣貫穿于治療的全過程。2. 扶正祛邪，3．重視調護第一節(jié) 咳嗽明代，《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩類，外感咳嗽病變性質屬實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，其病理因素為風、寒、暑、濕、燥、火，以風寒為多，病變過程中可發(fā)生風寒化熱，風熱化燥，或肺熱蒸液成痰等病理轉化?！捐b別診斷】咳嗽要與1．哮病、2．肺脹3．肺癆4．肺癌進行鑒別分證論治『外感咳嗽』風熱犯肺治法：疏風清熱，宣肺止咳。方藥：桑杏湯。肝火犯肺治法：清肝瀉火，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯。隋哮病》說：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。哮因寒誘發(fā)，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發(fā)為冷哮；若因熱邪誘發(fā)，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患則發(fā)為熱哮。分證論治『發(fā)作期』附：喘脫危證治法——補肺納腎，扶正固脫方藥——回陽急救湯合生脈飲加減——喘急面青，煩躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈沉細—另吞黑錫丹(鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫，溫水送下『緩解期』脾虛腎虛治法：補腎攝納。喘促》把喘證歸納為虛實兩大類：病因病機一、病因——主要在肺和腎，與肝、脾有關——外感、內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆；氣無所主，腎失攝納證機概要——寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆治法——解表清里,化痰平喘代表方——麻杏石甘湯加減 證機概要——中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失宣降 治法——祛痰降逆，宣肺平喘 代表方——五磨飲子 本附：水凌心肺治法——溫陽利水，泄壅平喘《金貴要略。陳實功?！盁嵊舴?，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺絡損傷，膿瘍內潰外泄成癰化膿的病理基礎——熱壅血瘀。也可作胸部CT掃描。注意事項——①不可早用補斂，以免留邪三、證治分類證機概要——熱毒蘊肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，醞釀成癰治法——清肺解毒，化瘀消癰代表方——千金葦莖湯合如金解毒散加減可按照膿腫的不同部位采用相應體位，每日3次，每次1530分鐘。證機概要——邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或為邪戀正虛治法——清養(yǎng)補肺(益氣養(yǎng)陰，兼清余邪)代表方——沙參清肺湯 本方益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，為肺癰恢復期調治之良方邪戀正虛肺癆是由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及形體逐漸消瘦為臨床特征，具有傳染性的慢性虛弱性疾患。 初起——肺陰虧損為主；繼則——陰虛火旺，或氣陰兩虛，久延病重——陰損及陽→陰陽兩虛X 線檢查——為早期診斷的主要方法，并能判斷病變的性質、范圍、部位、發(fā)展情況和治療效果。 基本原則——補虛培本，抗癆殺蟲 證機概要——陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損治法——滋陰補陽代表方——補天大造丸 第七節(jié) 肺脹病因病機一、病因：桶狀胸，雙肺聞及哮鳴音、痰鳴音、濕性羅音；心音遙遠；胸部叩診呈過清音。：低氧血癥或合并高碳酸血癥，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡動脈氧分壓[P(Aa)O2]增大。(2)最大通氣量：正常男性約104升，女性80升，如低于預定值的80%，則表示阻塞性通氣障礙。(4)最大呼氣中段流速，正常人為24升/秒。二、治療原則基本原則——根據(jù)標本虛實，分別選用祛邪扶正三、證治分類證機概要——痰蒙神竅，引動肝風治法——滌痰、開竅、熄風代表方——滌痰湯加減本證應中西醫(yī)結合搶救治療，可用清開靈注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。證機概要——心腎陽虛，水飲內停治法——溫腎健脾，化飲利水代表方——真武湯合五苓散加減病因病機一、病因二、病機——在肺，與脾、胃、腎等臟密切相關張口短氣，喉啞聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細數(shù)無神——預后不良 ③腎為氣之根，司攝納，補腎可以助肺納氣④慎用祛痰峻劑：肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實實之戒證機概要——肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎治法——溫肺益氣代表方——甘草干姜湯或生姜甘草湯加減第二章 心系病證第一節(jié) 心悸《金貴要略》和《傷寒論》中稱“驚悸”、“心動悸”、“心中悸”、“心下悸”。王清任首倡活血化瘀治療本病，以血府逐瘀湯治療本病有殊效：四、（（二）：代表方——安神定志丹加減備選方——黃連阿膠湯證機概要——血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)治法——活血化瘀，理氣通絡代表方——桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯證機概要——痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安治法——清熱化痰，寧心安神代表方——黃連溫膽湯加減第二節(jié) 胸痹心痛”之病名最早見于馬王堆漢墓出土的《五十二病方》?！刑搶崈啥?，且常相兼為病——心，與肝、脾、腎密切相關——可由實致虛，或因虛致實誘因：勞累過度、抑郁惱怒、飲酒飽食、感受寒冷等。二、治療原則漢張仲景奠定了胸痹辨證論治的基礎，列栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人參湯、烏頭赤石脂丸等方，以溫通散寒、宣痹化濕為治。 證機概要——素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振治法——辛溫散寒，宣通心陽 證機概要——陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行淤滯治法——溫補陽氣，振奮心陽代表方——參附湯合右歸飲加減 陰竭陽亡合生脈散第三節(jié) 不寐一、辨證要點:證機概要——肝郁化火，上擾心神治法——疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神代表方——龍膽瀉肝湯加減治法——益氣鎮(zhèn)驚，安神定志(二)狂證證機概要——五志化火，痰隨火升，痰熱上擾清竅，神明昏亂治法——清心瀉火，滌痰醒神代表方——生鐵落飲加減 證機概要——氣郁日久，痰結日深，血氣凝滯，瘀熱互結，神竅被塞治法——豁痰化瘀，調暢氣血代表方——癲狂夢醒湯加減明代醫(yī)家對癲、狂、癇作了明確的劃分。大驚大恐 →氣機逆亂→肝腎受損→陰不斂陽而生熱生風在發(fā)作期描記到對稱性同步化棘波或棘—慢波等陽性發(fā)現(xiàn)。雜證謨》中立“癲狂癡呆”專論，對其病因病機、癥狀描述、治療預后作了較詳論述?！X，與心、肝、脾、腎功能失調密切相關本虛——陰精、氣血虧虛 標實——氣、火、痰、瘀內阻于腦治標——開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火 證機概要——氣血虧虛，腎精不足，髓海失養(yǎng)治法——補腎健脾，益氣生精代表方——還少丹加減證機概要——痰濁上蒙，清竅被阻治法——豁痰開竅，健脾化濁代表方——滌痰湯加減明代《醫(yī)學入門二、病機——氣機突然逆亂，升降乖戾，氣血陰陽不相順接——主要在心、肝，涉及脾、腎證機概要——肝氣不舒，氣機上逆，壅阻心胸，內閉神機治法——開竅，順氣，解郁代表方——通關散合五磨飲子加減急救—通關散：辛香走竄，取少許粉劑吹鼻取嚏，以促其蘇醒，本法僅適用于氣厥實證。證機概要——元氣素虛，清陽不升，神明失養(yǎng)治法——補氣，回陽，醒代表方——急救：生脈注射液、參附注射液、參附青注射液(補氣攝津醒神)或以醋或童便火淬，取煙熏鼻湯劑：羚羊鉤藤湯或通瘀煎加減證機概要——血出過多，氣隨血脫，神明失養(yǎng)治法——補養(yǎng)氣血代表方——急救：獨參湯灌服，或同時灌服溫糖水或鹽水人參注射液、生脈注射液靜推或靜滴；止血、輸血湯劑：人參養(yǎng)營湯附：食厥治法——和中消導代表方——急救：昏厥發(fā)生于食后不久，先用鹽湯探吐以祛實邪湯劑：繼用保和丸合神術散第三章 脾胃系病證心痛胃脘痛》——胃，與肝脾關系密切，涉及膽、腎一、辨證要點二、治療原則基本治則——理氣和胃止痛，立足于“通”(通則不痛)注意事項：尤其忌長期服用，以免刺激胃黏膜。證機概要——濕熱蘊結，胃氣痞阻治法——清化濕熱，理氣和胃代表方——清中湯加減 (《醫(yī)宗金鑒》)證機概要——瘀停胃絡，脈絡壅滯治法——化瘀通絡，理氣和胃代表方——失笑散合丹參飲加減證治分類治法——溫中散寒，和胃制酸代表方——吳茱萸湯合香砂六君子湯二、病機——感受外邪，內傷飲食，情志失調等導致肝脾胃功能失調，中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿——胃，與肝脾密切相關。 證機概要——痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和治法——除濕化痰，理氣和中代表方——二陳平胃湯加減二、病機——胃失和降，胃氣上逆證機概要——食滯內停，氣機受阻，濁氣上逆治法——消食化滯，和胃降逆代表方——保和丸加減 證機概要——肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降治法——疏肝理氣，降逆和胃代表方——四七湯加減 (《太平惠民合劑局方》)病變臟腑關鍵在胃，與肝、脾、腎密切相二、治則治法基本原則——開郁理氣，滋陰潤燥證機概要——脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津治法——溫補脾腎代表方——補氣運脾湯加減附 反 胃反胃是指飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過良久，由胃返出之病。病因病機一、病因“痛則不通”的論點。——寒、熱、虛、實、氣、血 ，一、辨證要點’②絳蟲——以殺蟲、驅證機概要——肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司治法——疏肝解郁，理氣止痛代表方——柴胡疏肝湯加減 泄瀉》提出著名的治瀉九