【正文】 酸軟可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；無泛吐清水，無手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣和胃止痛。治法：溫中健脾，和胃止痛。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。證機概要：胃陰不足，胃失濡養(yǎng)。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；兩方合用加強活血化瘀作用，適宜治療胃痛如針刺或痛有定處之證。胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。代表方：清中湯加減。如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；噯氣較頻者，可加沉香、旋復(fù)花以順氣降逆；泛酸者加烏賊內(nèi)、煅瓦楞子中和胃酸；痛勢急迫，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之征，改用化肝煎或丹梔逍遙散加黃連以疏肝泄熱和胃。治法：疏肝解郁，理所止痛。常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯，茯苓、半夏、陳皮和胃化濕，連翹散結(jié)清熱。證機概要：飲食滯停，胃氣阻塞。本方溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。三、證治分類胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢急近，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。胃痛患者始終局限于胃脘，一般無發(fā)熱。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。，可伴發(fā)熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。診查要點一、診斷依據(jù),其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質(zhì)的不同。胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，致便血、嘔血。胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛；如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。二、病機胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯?！ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也。胃脘痛》說：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛”。舉痛論篇》說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本篇進行辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。心腹痛》還指出了要從辨證去理解和運用“通則不痛”之法，書中說：“夫通者不痛，理也。心痛胃脘痛》曰：“或問丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉?”《醫(yī)學(xué)正傳內(nèi)經(jīng)則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實非心痛也。謂之胃心痛也。辯太陽病脈證并治》說：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕，大陷胸湯主之?！薄端貑枴薄鹅`樞“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺；胃有喜潤惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的濡潤，胃中陰液充足，有助于腐熟水谷和通降胃氣。第三章 脾胃系病證脾主運化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢，司二便，開竅于口，其華在唇，在志為思，其液為涎。若脾的運化水谷精微功能減退，則機體吸收消化功能失常，以致出現(xiàn)便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變，運化水濕功能失調(diào)，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥；若胃受納腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因中氣不能運行，而發(fā)生口臭、胃痛、痞滿及大便秘結(jié)，若胃氣失降而上逆，可致噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等證。此外，脾胃為人體重要臟腑，氣血、津液、濕痰飲等方面的病證多與之有關(guān)，如便血有因脾失統(tǒng)攝所致，脾失轉(zhuǎn)輸，水津敷布失常，水濕停聚，可致痰飲或水腫等，但從編排、講授角度著眼，分別將其歸屬氣血津液及腎的病證等。邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛。經(jīng)脈》說：“脾，足太陰之脈，……入腹屬脾絡(luò)胃，……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰。痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷?！边@里的心下痛指的是胃脘痛?！边@里說的心痛也是指胃脘痛。”直至金元時代《蘭室秘藏胃脘痛》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也。但通之之法，各有不同。病因病機胃痛發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。”，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛?！睔鉁站没蚓猛慈虢j(luò)，可致胃絡(luò)血瘀，如《臨證指南醫(yī)案上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀；或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，可致血瘀胃痛。胃痛的病理因素主要有氣滯、食積、血瘀。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。真心痛多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。三、相關(guān)檢查電子或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病、胃粘膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷；幽門螺桿菌（Hp）檢測可查是否為Hp感染；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷；腹部透視可與腸梗阻、穿孔作鑒別診斷；血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別；心酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗塞作鑒別診斷。一般初病在氣，久病在血。胃痛見寒凝、氣滯、食停、濕熱、血瘀、氣虛、陽虛、陰虛等證，但各證往往不是單獨出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼雜，如寒熱錯雜、虛中夾實、氣血同病等。要從廣義的角度去理解和運用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。證機概要：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機阻滯。常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。若脘腹脹甚者，可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導(dǎo)滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。代表方：柴胡疏肝散加減。胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。本方具有清利中焦?jié)駸岬淖饔?，適用于治療痛勢急迫、胃脘灼熱、口干口苦的胃痛。證機概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；大便干燥難解，宜加火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。代表方：黃芪建中湯加減。預(yù)防調(diào)護本病發(fā)病，多與情志不遂、飲食不節(jié)有關(guān)，故在預(yù)防上要重視精神與飲食的調(diào)攝；患者要注意有規(guī)律的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食、饑飽不勻；胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時期內(nèi)進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡飲食易消化的食物為宜；忌粗糙多纖維飲食，盡量避免食用濃茶、咖啡、煙酒和辛辣等誘發(fā)因素，進食宜細嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等西藥。日久常多種病因相互作用，病情復(fù)雜。胃痛初期，病變臟腑單一，久則累及多個臟腑。臨證備要這里主要談?wù)劼晕竿吹闹委煼椒āＫ?，從肝論治胃痛不能單純斂肝，而?yīng)調(diào)肝之用。當(dāng)然，并不是所有胃痛都是肝疏泄異常所引起，素體脾胃虛弱，或飲食勞累損傷脾胃，中焦運化失職，氣機壅滯，也會影響肝之疏泄功能，即“土壅木郁”。然而，“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。但不少病人并無此癥候特點，而是通過纖維胃鏡可見到胃粘膜的凹凸不平、潰瘍、出血點、息肉及胃粘膜活檢示胃粘膜不典型增生或腸腺化生，極個別還可發(fā)展成胃癌。，遣方的變通之法慢性胃痛中以潰瘍病和慢性胃炎占絕大多數(shù)。治療可適當(dāng)選用清熱藥，如蒲公英、黃芩、黃連、柴胡等。從虛實辨證看，虛多于實，因?qū)嵵绿?，虛證貫穿于全過程。臨床上我們常常可發(fā)現(xiàn)患者可同時存在脾氣虛弱和胃陰不足，具有氣陰兩虛之候。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部?！碑?dāng)時對痞滿病因病機初步認識為飲食不節(jié)，起居不適和寒氣為患等，例如《素問異法方宜論》說：“臟寒長滿病。心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！边@既作出類證鑒別，也創(chuàng)諸瀉心湯，一直為后世醫(yī)家所效法。”金元時代，朱震亨《丹溪心法痞滿》中更明確地指出：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可。一、病因，邪盛入里，或誤下傷正，邪氣乘虛內(nèi)侵，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。久則致脾胃氣虛，納運失職，中焦氣機不利，致陽氣虛之痞滿；若熱病后期陰傷未復(fù)，或過食辛辣香燥之品，或嘔吐不止，可導(dǎo)致胃陰不足，濡養(yǎng)失職，升降失司亦成陰虛之痞滿?！倍⒉C脾胃同居中焦。肝氣條達，則脾升胃降氣機順暢。而實痞所以內(nèi)阻常與脾虛不運、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致實邪內(nèi)侵，因外邪侵襲、飲食不節(jié)等因素，使形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。胃痞的成因雖繁，但概而言之，不外虛實兩端，實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛則如脾胃虛弱（氣虛或陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。二、病證鑒別，且常相兼出現(xiàn)。痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，便秘、舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利、虛無力者屬虛痞。二、治療原則胃痞的病位在胃脘，病變臟腑主要在脾胃，基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。代表方：保和丸加減。脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之證。證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。常用藥：大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降泄熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕、醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃、止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。治法：疏肝解郁，和胃消痞。若氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或用五磨飲子加減以理氣導(dǎo)滯消脹；郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩等瀉火解郁；嘔惡明顯者，加制半夏、生姜等以和胃止嘔；噯氣甚者，加竹茹、沉香等以和胃降氣。代表方：補中益氣湯加減。脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干、舌紅少苔之胃痞不舒者。注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。發(fā)于胃脘，責(zé)之肝脾，形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理改變以中焦氣機不利，脾胃升降失宜為樞機。臨證備要一、治痞應(yīng)重視醒脾健脾，調(diào)暢氣機痞滿雖病在胃，與脾密切相關(guān)，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影響。但脾以運為健，運脾可調(diào)氣。對此，應(yīng)效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等以溫清并用法、辛開苦降?？嗪幠芮鍩犰顫?，消除濕熱之邪，中藥藥理學(xué)實驗也證實抑殺Hp的藥，以黃連、黃芩、大黃等最強。第三節(jié) 嘔吐嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”“燥濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦。而且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性的反應(yīng)。隋如唐”劉元素《素問玄機原病式二十九》曰：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔、黃連、生姜。卷三根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，嘔吐可以出現(xiàn)于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病早期，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。2．飲食不節(jié)：飲食過量，暴飲暴食，多食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。二、病機嘔吐的原因雖較復(fù)雜，總的發(fā)病機理為胃失和降，胃氣上逆所致。從臨床情況來看，一般初病多實。若心陽不振，陰寒內(nèi)盛，痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆則形成痰飲內(nèi)阻證；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運，致脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆則成脾胃氣虛證，久則氣虛及陽致脾胃陽虛證；脾胃陽虛不能滋養(yǎng)先天，久則致脾腎陽虛。久病嘔吐，多屬正虛?！痹\查要點一、診斷依據(jù)1．初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。二、病證鑒別1．嘔吐與反胃的鑒別　　嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。　　3．嘔吐物的鑒別　　嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應(yīng)做腹部透視及腹部Ｂ超，以了解有無腸梗阻。育齡期婦女，應(yīng)化驗小便，查妊娠試驗?！睂嵶C多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。故治以和胃降逆為原則。偏于正虛者