肝功能障礙病人的麻醉俞衛(wèi)峰-wenkub
2023-06-10 18:12:22 本頁面
【正文】 度具有調(diào)節(jié)控制作用。所以術(shù)前應(yīng)針對低血鉀的原因給予糾正，對防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。 ? 低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。 ③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。 Ⅲ 相反應(yīng)： 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽 (oatp)的 藥物轉(zhuǎn)運(yùn) I相代謝－細(xì)胞色素 P450 ? P450Ⅰ 家族： 包括 CYP1A CYP1A2和CYP1B1三種同工酶蛋白，與大多數(shù)化學(xué)致癌物的“增毒”作用有關(guān)。 ?尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 (UDPglucuronosyltransferases, UGTs)負(fù)責(zé)催化的葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)是機(jī)體內(nèi)重要的 Ⅱ 相反應(yīng)。 氟烷： 肝動脈血流減少 門靜脈血流減少 原因：繼發(fā)于 CO和 MAP抑制所致 增加肝循環(huán)阻力 安氟醚： 門靜脈血流減少 （ 門脈前血管的擴(kuò)張所致 ） ， 肝動脈血流于淺麻醉時無改變 ， 深麻醉時則減少 。 氟烷可使肝氧供耗均下降 ， 氧供耗比無明顯改變或輕度下降 ， 異氟醚麻醉時 ， 肝氧供最佳 ， 肝氧耗量保持不變 ， 甚至增加 。測定血清總膽紅素可了解有無黃疸、黃疸的程度及動態(tài)演變，肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。 肝損害程度的估計 輕度損害 中度損害 重度損害 血清膽紅素 血清白蛋白 ＞ 35g/L 30～ 35g／ L ＜ 30g/L 腹水 無 易控制 不易控制 神經(jīng)癥狀 無 輕度 昏迷前期 營養(yǎng)狀態(tài) 好 尚好 差，消瘦 手術(shù)危險性 小 中 大 肝病嚴(yán)重程度的分級計分法 臨床與 疾病嚴(yán)重性 生化檢查 1 2 3 腦病 (程度分級 ) 無 12 34 膽紅素 (μmol/L) ＜ 25 35～ 40 ＞ 40 白蛋白（ g/L） 35 28～ 35 ＜ 28 凝血酶原延長時間 (S) 14 46 ＞ 6 二、定量肝功能試驗 ? 染料排泄試驗：許多內(nèi)源性物質(zhì)在肝內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)代謝后，可以由肝細(xì)胞排泄至膽汁。 ? 吲哚氰綠試驗： .靜注 ，于 10min時測定滯留率，正常值為 ＋ ％，正常上限為 ％。 單乙基二甲苯甘氨酸（ MEGX） ? 方法： 2分鐘內(nèi)靜注利多卡因 1mg／ kg，注 藥 后 15 分 鐘 抽 血 查 MEGX 濃度 。 第四部分 肝臟病人的麻醉 一、術(shù)前準(zhǔn)備 ? 加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。 ? 術(shù)前 12日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。 硬膜外阻滯復(fù)合全麻的優(yōu)點： ① 布比卡因濃度較高肌松作用相當(dāng)好，術(shù)中幾乎不加肌松藥。 硬膜外阻滯復(fù)合全麻的注意點： ① 年老體弱及年幼兒童布比卡因必須減量或降低濃度。 三 ． 術(shù)中管理 肝膽手術(shù)中值得注意的常見問題 ?血流動力學(xué)的劇烈波動 ?大血管損傷致急性大出血 ?凝血紊亂滲血不止 ?發(fā)生氣栓或癌栓 ?重度黃疸帶來的麻醉問題 ?長期肝病所致的內(nèi)環(huán)境紊亂 ?長期肝病所致的其他重要臟器功能受損 血流動力學(xué)的劇烈波動 原因： ? 肝門及腔靜脈阻斷 ? 大血管受壓或扭曲 ? 肝臟流出道損傷或縫扎 ? 大出血 ? 氣栓或癌栓 對策： ? 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ? 良好的術(shù)中監(jiān)測 ? 盡早解除波動的原因 ? 快速補(bǔ)液補(bǔ)血 ? 適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥 術(shù)中管理的焦點主要是維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 術(shù)中常會大出血 術(shù)中常會大出血 ? 嚴(yán)格掌握輸血指征 ? 自體輸血技術(shù) ? 血液稀釋 ? 術(shù)中血液回收 ? 術(shù)前自體血儲備 ? 減少術(shù)中出血（使用藥物或恰當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù)） ? 血液和血漿的代用品 節(jié)約用血技術(shù)的種類 ? Hb 100g/L 不必輸血 ? Hb 70g /L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞 ? Hb 70~100g/L 根據(jù) 病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變 ? 急性大出血 出血量 30%血容量，可輸入全血 衛(wèi)生部輸血指南（ 2022年） 術(shù)中止血藥物應(yīng)用 ? 止血芳酸和氨甲環(huán)酸 ? 立止血和止血敏
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