缺血性腦血管病的研究進(jìn)展-wenkub
2023-06-10 18:09:41 本頁(yè)面
【正文】 種使已阻塞的血管重新恢復(fù)血流的過(guò)程 ,稱為再通。小的血栓溶解液化后可被吸收或被血流沖走不留痕跡 ,較大的血栓則因不可能被完全吸收而被機(jī)化 ,或由于部分發(fā)生軟化 ,被血流沖擊而脫落 ,形成栓子隨血流運(yùn)行 ,引起栓塞 。此種血栓呈灰白、灰紅互相交疊的圓柱狀 ,稱為混合血栓 ,它構(gòu)成延續(xù)性血栓的體部。 混合血栓 混合血栓主要見(jiàn)于靜脈 ,在動(dòng)脈血栓的下游或心房顫動(dòng)時(shí)的心房?jī)?nèi) ,也可以形成混合血栓。 ? 不同的部位和血流速度，形成血栓的機(jī)制不同，所形成的血栓成分也就不同。血管內(nèi)皮受損傷引起的血小板活化 ,凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)被激活 ,釋放激肽、 5HT、組胺、前列腺素、 C3a、 C5a等均可促進(jìn)白細(xì)胞粘附和聚集于血管壁上。 白細(xì)胞改變 ? 白細(xì)胞 (WBC)計(jì)數(shù)增高是心、腦血管疾病危險(xiǎn)因素之一 ,變態(tài)反應(yīng)、炎癥、排斥反應(yīng)等病理過(guò)程，局部組織單核細(xì)胞、致敏淋巴細(xì)胞、中性多形核細(xì)胞聚集常形成微血栓。口服雌激素類避孕藥除引起凝血因子增多與血小板功能亢進(jìn)外 ,抗凝血酶減少是血栓發(fā)生的重要原因之一。 抗凝物質(zhì)減少或異常 血漿中抗凝物質(zhì)的減少 ,也是凝血活性增高的重要原因之一。有形成分中血小板對(duì)動(dòng)脈血栓形成有著重要作用 ,血細(xì)胞和紅細(xì)胞對(duì)血栓形成主要是通過(guò)影響血液粘度而起作用。 ? 血流減慢或瘀滯，激活的凝血因子不易被循環(huán)血流稀釋 ,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)這些凝血因子的清除作用受到限制 ,該處天然抗凝物質(zhì)被消耗后不能得到有效的補(bǔ)充 ,因而局部可形成足夠的凝血酶促使淤滯的血液發(fā)生凝固。 （一） 、血栓形成機(jī)制 ? 1 、血管壁異常 血管壁的改變主要是指是血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常。血栓或血栓栓塞引起血管管腔狹窄或閉塞，發(fā)生所供區(qū)域的組織器官如腦、心、肺等的缺血或梗死。正常血液中凝血因子和抗凝物質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡 ，血管壁的異常、血流狀態(tài)的異常和血液成分的異常決定了血栓形成的部位、血栓中的成分及血栓的大小。血管內(nèi)皮的主要功能是抗血栓形成 ,而內(nèi)皮下成分則是促進(jìn)血栓形成。 ? 當(dāng)血流速度很快 ,在血管壁不平處或血管分支處可以形成湍流，湍流不僅可以造成血管壁損傷、內(nèi)皮下成分暴露 ,而且可使紅細(xì)胞受損而釋放 ADP。 血小板變化 ?血小板數(shù)量增多或功能增強(qiáng)均有利于血栓的形成?？鼓?Ⅲ 與肝素是最重要的生理性抗凝物。 纖溶活性過(guò)低： ? 纖溶活性與血栓形成及血栓存在時(shí)間有密切關(guān)系 ,纖溶酶原缺乏或異?？芍卵ㄐ纬蓛A向。現(xiàn)已明確 ,白細(xì)胞的促凝活性主要在于單核細(xì)胞組織因子的表達(dá)。白細(xì)胞激活后伸出偽足或突起，胞漿硬度增加，變形能力減低，易于滯留在微血管內(nèi)而形成微血栓。 白色血栓 ? 白色血栓多見(jiàn)于動(dòng)脈系和心臟，也見(jiàn)于靜脈血栓的起始部。混合血栓由血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及纖維蛋白組成。 紅色血栓 ? 當(dāng)血栓進(jìn)一步增大并順血流方向延伸 ,直到血管腔被阻塞時(shí) ,則下游局部血流停止 ,血液迅速凝固 ,成暗紅色的凝血塊 ,稱紅色血栓 (血栓尾 ),靜脈內(nèi)的血栓尾形成后又可作為新的血栓形成的起點(diǎn) ,血栓又可順著血流方向延伸 ,越來(lái)越長(zhǎng)。 （ 2）血栓機(jī)化和再通 ? 當(dāng)形成的血栓較大 ,不能完全被吸收時(shí) ,則可由病變部位的血管壁生長(zhǎng)出肉芽組織將血栓機(jī)化。 （ 3）血栓鈣化 ?如果形成的血栓較大 ,既不能軟化 ,又不能完全機(jī)化 ,則往往有鈣鹽沉著而鈣化。溶栓藥可以分成纖維蛋白特異性和非纖維蛋白特異性兩大類 ,鏈激酶（ SK）、尿激酶 (uPA) 等屬于非纖維蛋白特異性溶栓藥，它們?nèi)狈θ芩ǖ奶禺愋?，即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維主白原，導(dǎo)致出血危象。尿激酶一次靜脈注射的半衰期為 ,靜脈點(diǎn)滴的半衰期為 ,纖維蛋白溶解酶的活性在靜脈注射后 15分鐘達(dá)高峰 ,作用可維持 624小時(shí) ,但 24小時(shí)后血栓再形成的可能。 【 注意事項(xiàng) 】 ? 出血性疾病、近 2周有過(guò)活動(dòng)性出血或外科手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能障礙、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并心房纖顫合作心房?jī)?nèi)血栓形成、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、妊娠禁用。靜脈注射后可經(jīng)肝臟迅速清除 ,血中半衰期僅有 5分鐘。 【 用法及用量 】 ? 常用劑量為每次 ,其中 1Omg在 12分鐘內(nèi)靜脈注射 ,其余劑量 d的 1/2在 60分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴 ,剩余劑量在 120分鐘內(nèi)緩慢靜脈點(diǎn)滴。 【 不良反應(yīng) 】 注射部位瘀斑、患者血漿纖維蛋白原可下降至 l00以下。 溶栓藥在治療缺血性腦血管病的應(yīng)用 ?腦血栓形成（超早期溶栓） ? TIA（頻繁尿激酶 100萬(wàn) u、次數(shù)少 25萬(wàn) u ivdrip qd 35d ?腦栓塞（冠心病伴房顫，爭(zhēng)議） 超早期溶栓 ? 在血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞后產(chǎn)生腦梗死的過(guò)程 ,機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)自然發(fā)生，有44%75%的閉塞動(dòng)脈可自然再通。 禁忌證 ? 單純性共濟(jì)失調(diào)或感覺(jué)障礙；臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復(fù)；出血性素質(zhì)和出血性疾??；活動(dòng)性內(nèi)出血；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血史；近 2月有手術(shù)史；
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