【正文】 醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 應急隊伍 中醫(yī)藥專家為主 人員構成合理 明確醫(yī)院 需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。（ 2 分）。 制度完善 實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 ，加強投訴管理（ 3 分）。 實地考查 建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。 醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。有保護患者的隱私設施和管理措施。（ 3 分） 基本要求和醫(yī)院服務 醫(yī)院服務持續(xù)改進 醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（ 4 分） 醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（ 10 分） “治未病”服務，服務流程合理。 平臺建設 滿足功能 人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于 4 人， 中醫(yī)類別人員≥ 70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（ 6 分） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標。 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。 建設方案并實施 抽查 2 項措施 醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 查看人員檔案或學分記錄 開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。（ 30 分） 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 建設規(guī)劃或相關內容 抽查 1 項措施 醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實。 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西 學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學習培訓取得中醫(yī)、中西醫(yī)結合、中藥專業(yè)學歷或學位的人員。 醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上 中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。 低于標準 *個百分點，扣 *分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥ 60%，評分細則為每低于標準 1 個百分點，扣 1分，某醫(yī)院實際檢查結果為 %，低于標準（ 60%） 個百分點，則扣 2 分。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜ 60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 達到年度工作指標要求 、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。 （訪談有關人員） 實行績效工資管理 體現(xiàn)在科室分配方案中 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。 定期考核 分析 醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（ 12分） 醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。 評審內容 第一部分 中醫(yī)藥服務功能（ 650 分） 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（ 40分） 隊伍建設（ 100 分） 臨床科室建設（ 170 分） 重點?？平ㄔO (100 分 ) 中藥藥事管理（ 80分） 中醫(yī)護理（ 60 分） 文化建設（ 60 分） “治未病”服務（ 40 分） 第二部分 綜合服務功能（ 350 分） 基本要求和醫(yī)院服務（ 40分） 患者安全（ 30 分） 醫(yī)療質量（ 170 分） 藥事管理（ 35 分） 護理質量管理（ 35分） 醫(yī)院管理（ 40 分） 二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院： 總分≥ 900 分； 第一部分每章的分值不低于該章總分的 85%； 第二部分得分≥ 300 分； 核心指標全部符合要求。 本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。 年度工作計劃 具體 措施 原始資料 有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 （ 10 分） 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效 的鼓勵和考核制度。（ 14分） 將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 適宜技術推廣 人員交流 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與 會診等工作。 ≥ 60%。（下同） 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培 訓時間≥ 100 學時。 院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓 。 經(jīng)過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過 2 年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。 具體措施 抽查 1 項措 施 醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。 定期考核 以中醫(yī)內容為主 。 開展培訓并考核 現(xiàn)場考核 3 名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整 技術檔案 有中醫(yī)內容 抽查 2 名中醫(yī)人員技術檔案 七 文化建設 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（ 12 分） 。（ 19 分） 范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（ 23分） 。 “治未病”服務內容 明確的發(fā)展目標 醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。 “治未病”服務需要。 提供服務 流程合理 原始資料 。（ 7 分） 積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、 貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥ 5 項。 參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。（ 9 分）。 支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準。 評審前 3 年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。 公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī) 療保障支付項目。 患者投訴處理記錄 、配餐、煎藥等相關服務。 專門部門 定期監(jiān)督檢查 總結分析 信息登記完整 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi) 生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。（ 1 分） 應急指揮系統(tǒng) 應急預案 應急響應機制 專項預案 不同突發(fā)公共事件的標準操作程序 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。 基本要 求和醫(yī)院服務 臨床醫(yī)學教育 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（ 1 分） 相關制度 開展調查研究 有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。 查對制度 實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科 交接登記制度。 手術安全、風險評估制度與工作流程 手術安全核查記錄 抽查 5 份三步安全核查記錄 三步安全核查：麻醉前 手術開始前 術后離開手術室前 手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方 建立手術部位識別標示制度 與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 抽查 5 項“危急值”處理記錄 記錄完整：復核確認 報告流程 醫(yī)生追蹤、處置 （不良）事件的制度和工作流程。 壓瘡風險評估與報告制度 診療及護理規(guī)范 訪談 2 名護士 第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開展執(zhí)業(yè)活動。 制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定 無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動 衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 抽查 5 名專業(yè)技術人員 加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。 實地考查 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理， 保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。 成本核算制度 實施方案和流程 專 (兼 )職成本核算員 科室成本核算 ，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。 醫(yī)學裝備管理部門 工作制度與崗位職責 管理部門會議記錄 抽查 2 份 50 萬元以上設備購置計劃、論證和審批程序 抽查 2 個重點科室重點設備保養(yǎng)維修記錄 按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦 法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 管理制度與程序 采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄 不良事件監(jiān)測與報告制度及程序 監(jiān)管情況與不良事件的分析報告 實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。 院務公開內容符合要求 院務公開投訴信箱 ，積極參與院務公開。”分值為 7 分，扣完為止?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了 3 分，該項得分為 0 分，則不能判定為不合格。 二級醫(yī)院等級評審細則 藥事管理部分 李培紅 相關法規(guī) 《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》 《醫(yī)院中藥房基本標準》 《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》 《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》 《推廣應用小包裝中藥飲片的通知》 《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》 《處 方管理辦法》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》 《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》 第一部分 中醫(yī)藥服務功能 —— 第五章 中藥藥事管理 中藥藥事管理 — 藥事管理與治療學委員會 中藥遴選 中藥使用的監(jiān)督、評價、指導 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。 注：醫(yī)院未設中藥飲片庫房的，應有具備資質的供應商提供飲片儲存服務，并簽訂質量保證協(xié)議。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。 培訓制度和計劃，并組織實施。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。 查閱相關資料，并實地考查。 5%以內。 小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 臨床未使用，扣 3 分 中藥煎藥 制度、 SOP