【正文】 醫(yī)院每年開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 應(yīng)急隊(duì)伍 中醫(yī)藥專(zhuān)家為主 人員構(gòu)成合理 明確醫(yī)院 需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。（ 2 分）。 制度完善 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 ，加強(qiáng)投訴管理（ 3 分）。 實(shí)地考查 建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（ 3 分） 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。（ 4 分） 醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（ 10 分） “治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。 平臺(tái)建設(shè) 滿(mǎn)足功能 人員配備滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)功能的需要，專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員不少于 4 人， 中醫(yī)類(lèi)別人員≥ 70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（ 6 分） 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 建設(shè)方案并實(shí)施 抽查 2 項(xiàng)措施 醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 查看人員檔案或?qū)W分記錄 開(kāi)展非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。（ 30 分） 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 建設(shè)規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容 抽查 1 項(xiàng)措施 醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西 學(xué)中培訓(xùn)的臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類(lèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上 中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。 低于標(biāo)準(zhǔn) *個(gè)百分點(diǎn)，扣 *分，舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥ 60%，評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為 %，低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 個(gè)百分點(diǎn)，則扣 2 分。 中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜ 60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 達(dá)到年度工作指標(biāo)要求 、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。 （訪談?dòng)嘘P(guān)人員） 實(shí)行績(jī)效工資管理 體現(xiàn)在科室分配方案中 積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。 定期考核 分析 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（ 12分） 醫(yī)院年度工作計(jì)劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。 評(píng)審內(nèi)容 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分） 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（ 40分） 隊(duì)伍建設(shè)（ 100 分） 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè) (100 分 ) 中藥藥事管理（ 80分） 中醫(yī)護(hù)理（ 60 分） 文化建設(shè)（ 60 分） “治未病”服務(wù)（ 40 分） 第二部分 綜合服務(wù)功能（ 350 分） 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（ 40分） 患者安全（ 30 分） 醫(yī)療質(zhì)量（ 170 分） 藥事管理（ 35 分） 護(hù)理質(zhì)量管理（ 35分） 醫(yī)院管理（ 40 分） 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn) 二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院： 總分≥ 900 分； 第一部分每章的分值不低于該章總分的 85%； 第二部分得分≥ 300 分； 核心指標(biāo)全部符合要求。 本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。 年度工作計(jì)劃 具體 措施 原始資料 有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 （ 10 分） 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效 的鼓勵(lì)和考核制度。（ 14分） 將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。 適宜技術(shù)推廣 人員交流 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門(mén)組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與 會(huì)診等工作。 ≥ 60%。（下同） 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培 訓(xùn)時(shí)間≥ 100 學(xué)時(shí)。 院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn) 。 經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò) 2 年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 具體措施 抽查 1 項(xiàng)措 施 醫(yī)院有重點(diǎn)專(zhuān)科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。 定期考核 以中醫(yī)內(nèi)容為主 。 開(kāi)展培訓(xùn)并考核 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 建立中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整 技術(shù)檔案 有中醫(yī)內(nèi)容 抽查 2 名中醫(yī)人員技術(shù)檔案 七 文化建設(shè) 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（ 12 分） 。（ 19 分） 范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（ 23分） 。 “治未病”服務(wù)內(nèi)容 明確的發(fā)展目標(biāo) 醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。 “治未病”服務(wù)需要。 提供服務(wù) 流程合理 原始資料 。（ 7 分） 積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、 貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥ 5 項(xiàng)。 參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。（ 9 分）。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審前 3 年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī) 療保障支付項(xiàng)目。 患者投訴處理記錄 、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。 專(zhuān)門(mén)部門(mén) 定期監(jiān)督檢查 總結(jié)分析 信息登記完整 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi) 生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。（ 1 分） 應(yīng)急指揮系統(tǒng) 應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案 不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 基本要 求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（ 1 分） 相關(guān)制度 開(kāi)展調(diào)查研究 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 查對(duì)制度 實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科 交接登記制度。 手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 手術(shù)安全核查記錄 抽查 5 份三步安全核查記錄 三步安全核查：麻醉前 手術(shù)開(kāi)始前 術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室前 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 抽查 5 項(xiàng)“危急值”處理記錄 記錄完整：復(fù)核確認(rèn) 報(bào)告流程 醫(yī)生追蹤、處置 （不良）事件的制度和工作流程。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 診療及護(hù)理規(guī)范 訪談 2 名護(hù)士 第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定 無(wú)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 抽查 5 名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿(mǎn)足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。 實(shí)地考查 實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理， 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。 成本核算制度 實(shí)施方案和流程 專(zhuān) (兼 )職成本核算員 科室成本核算 ，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén) 工作制度與崗位職責(zé) 管理部門(mén)會(huì)議記錄 抽查 2 份 50 萬(wàn)元以上設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序 抽查 2 個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備保養(yǎng)維修記錄 按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 管理制度與程序 采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄 不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度及程序 監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告 實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。 院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合要求 院務(wù)公開(kāi)投訴信箱 ，積極參與院務(wù)公開(kāi)。”分值為 7 分，扣完為止?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了 3 分，該項(xiàng)得分為 0 分，則不能判定為不合格。 二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則 藥事管理部分 李培紅 相關(guān)法規(guī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》 《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》 《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》 《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知》 《處 方管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》 《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 —— 第五章 中藥藥事管理 中藥藥事管理 — 藥事管理與治療學(xué)委員會(huì) 中藥遴選 中藥使用的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、指導(dǎo) 醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。 注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄等）。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 5%以?xún)?nèi)。 小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 臨床未使用，扣 3 分 中藥煎藥 制度、 SOP