【正文】 的病歷。 監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及 《 醫(yī)院制度與職責(zé)匯編 》 等規(guī)范執(zhí)行。 四、質(zhì)控內(nèi)容及方法 1 ．臨床科室自查考核 ( l ）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每 月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。 6 ( 7 ）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。 4 ．病房科主任、副主任醫(yī)師 ( l ）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作 常規(guī)。 ( 8 ）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。 ( 4 ）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。 3 ．病房主治醫(yī)師 ( 1 ）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。 ( 9 ）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 ( 5 ) 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、影像學(xué)和所需的 其它?？茩z查。 2 ．病房住院醫(yī)師 ( l ）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 ( 8 ）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議專科就診； b ．請上級醫(yī)師診視； c ．收住院。 ( 4 ）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。在質(zhì)控過程 中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 ( 5 ）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。職責(zé)如下： ( l ）主要負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。每月 至少檢查一次。 ( 6 ）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 ( 2 ）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。 ( 5 ）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。其職責(zé)分述如下： 1 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) ( l ）負責(zé)全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控 制和管理。 （四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 一、指導(dǎo)思想 （一 ）、實行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)（見附一）并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 二、管理體系 醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為 三個層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門 管理 層、科室管理層（ 醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會、 質(zhì)控 辦 、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系 ） 。 ( 2 ）負責(zé)做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。 ( 6 ）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制訂改進建議與措施。 ( 3 ）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。 ( 7 ）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題要以書面形式向醫(yī)務(wù)科 及質(zhì)控辦匯報。 ( 2 ）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1 ．門診醫(yī)師 ( 1 ）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。 ( 5 ）具體用藥在病歷中記載。 ( 9 ）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 ( 2 ）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 ( 6 ）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 ( 10 ）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 ( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。 ( 5 ）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉 行科內(nèi)或科間會診。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。 ( 2 ）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 ( 2 ）自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。 醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核。 監(jiān)控方法：運行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科 、質(zhì)控辦負責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì) 7 控人員完成。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。 ( 4 ）環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。 院內(nèi)感染率≤ 8%。 各項制度執(zhí)行率 100%。 1中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率≥ 95%。 1入院三日確診率 95%。 成分輸血率≥ 65%。 2受血前病原體檢測率 100%。 2臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次 VIS≤ 150%。 9 附件二 考核內(nèi)容及計分 方法 考核項目分值科室 科室管理 醫(yī)療核心制度 醫(yī)療安全 傳染病管理 毒麻藥、精神藥品管理 臨床用血 病歷質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) 醫(yī)院感染管理 兒保婦保管理 出生證管理 合計分 內(nèi) 1 科 內(nèi) 2 科 內(nèi) 3 科 骨傷 1科 骨傷 2科 外 1 科 外 2 科 眼耳鼻喉科 針推科 10 10 10 5 5 5 30 10 15 100 婦、產(chǎn)科 5 5 10 5 5 5 30 15 10 5 5 100 手麻科 10 10 5 5 10 30 30 100 急診科 10 10 10 5 30 20 15 100 口腔科 10 15 15 10 15 15 20 100 門診 10 15 10 10 20 20 15 100 放射科 10 10 30 40 10 100 功能科、胃腸鏡室 10 15 20 40 15 100 檢驗科 10 10 10 20 30 20 100 藥劑科 20 10 10 20 30 10 100 10 各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核部門： 考核時間： 年 月 項目 考核對象 序號 考核項目 目標(biāo) 分值 考核標(biāo)準(zhǔn) 扣分 原因 內(nèi) 1科 內(nèi) 2科 內(nèi) 3科 骨傷1 科 骨傷2 科 外 1科 外 2科 眼耳鼻喉科 針推科 科室管理 10 分 1 每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、單病種、前三位疾病、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、抗生素自查表、科主任手冊、院感手冊。 4 單病種控制上報準(zhǔn)確（半年/次） 及時準(zhǔn)確 1 不及時減 分 ,未報減 1 分 5 住院通知單及各種醫(yī)療文件 填寫符合要求 1 填寫不全每處扣 分 .姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣 50 元。死 亡病歷不及時組織討論，每例扣科主任 100 元。離崗一次減 2 分。病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣 分 /件。 19 院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率 100% 2 每降 10%扣 分 20 三基考試合格率 100% 2 三基考試無故缺考每次扣 100 元，成績在 80 分以下每次扣 50 元，并補考，補考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補考，依次類推。 輸血管理 5 分 23 臨床合理用血 符合要求 5 知情同意書、申請單、報告單、記錄單、回報單填寫不合格一項減 分，輸血前檢查不完善一項減 分，缺項一處減 分，無輸血指征減 1 分 病歷質(zhì)量 管理 30 分 24 病歷書寫與保管制度 符合要求 30 另冊：按 病案相關(guān)管理制度（【 2020】07 號） 要求考核 內(nèi) 1科 內(nèi)