【正文】 無(wú)故缺考每次扣 100 元，成績(jī)?cè)?80 分以下每次扣 50 元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類(lèi)推。 16 不良醫(yī)療事件上報(bào) 符合要求 1 能自行登記上報(bào)，加 分 /件 。 3 每月按要求填寫(xiě) 一級(jí)質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、臨床用血統(tǒng)計(jì)、科主任手冊(cè)、院感手冊(cè)。 醫(yī)療質(zhì)量 指標(biāo)40 分 15 檢查預(yù)約時(shí)間：普通 B 超胃鏡檢查預(yù)約≤ 2 天（特殊情況除外） 達(dá)到要求 4 一例超過(guò)時(shí)限減 1 分 功能科、胃腸鏡室 醫(yī)療質(zhì)量 指標(biāo) 16 出具報(bào)告時(shí)間：心電、 B 超常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果≤ 30 分鐘、住院病人當(dāng)天發(fā)出報(bào)告（疑難病例除外） 達(dá)到要求 4 不及時(shí)發(fā)出報(bào)告一次減 1 分、送錯(cuò)一次減 分；檢查不及時(shí)一次減 1 分 17 急診病人優(yōu)先檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)且病情需要的急診病人如需床邊超聲、心電圖檢查，接到申請(qǐng)單后， 20 分鐘內(nèi)到床邊檢查 達(dá)到要求 4 達(dá)不到要求一次減 2 分 18 檢查、治療部位、項(xiàng)目準(zhǔn)確 達(dá)到要求 4 檢查、治療部位、項(xiàng)目錯(cuò)誤或遺漏檢查部位減 1 分 /人次 19 圖（影）描述與診斷結(jié)論相符合，能準(zhǔn)確回答臨床提出的問(wèn)題。病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣 分 /件。 醫(yī)院感染 管理10 分 30 另冊(cè)考核 功 能科、胃腸鏡室 科室管理 10 分 1 醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（ 1 次 /月） 達(dá)到要求 2 不按時(shí)開(kāi)展扣 1 分，未開(kāi)展減 2 分。代簽名每處扣 50 元， 1 人多號(hào)或多個(gè)年齡每例各扣 50 元。 5 請(qǐng)示報(bào)告制度 達(dá)到要求 2 違反一次減 分 6 早上集中閱片（星期六、星期日除外） 達(dá)到要求 1 做不到每次扣 分 7 差錯(cuò)記錄登記 發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)登記 1 做不到每次扣 分 醫(yī)療核心 制度 10 分 8 認(rèn)真履行告知義務(wù) 100% 2 做不到一次減 1 分 9 知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)（造影） 達(dá)到要求 3 有缺陷一項(xiàng)減 分 10 值班制度 達(dá)到要求 3 違反一次減 分 醫(yī)療安全 30 分 11 二級(jí)檢診制度 (雙人復(fù)核制度 ) 達(dá)到要求 1 違反一次減 分 12 重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò) 5 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減 5 分，發(fā)生重大差錯(cuò)減 3 分，未記錄減 1 分。 20 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率 100% 符合要求 6 少一次減 1 分 21 腰麻后頭痛發(fā)生率＜ 10%； 符合要求 2 增加 1%減 分 22 麻醉技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格率100%； 符合要求 4 降 1％減 分 23 硬膜穿破發(fā)生率＜ %； 符合要求 2 增加 %減 分 毒麻藥、精神藥品的管理24 按照毒麻、精神藥品規(guī)范管理要求管理 符合要求 5 另冊(cè)：按麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核。 11 發(fā)生醫(yī)療事故 0 如發(fā)生醫(yī)療事故，一級(jí)減 100 分 ,二級(jí)減30 分 ,三級(jí)減 20 分 ,四級(jí)減 10 分 12 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò) 2 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減 3 分，發(fā)生重大差錯(cuò)減 2 分，未記錄減 分。 每月10 日前填寫(xiě)上個(gè)月工作情況 5 要求每月 10 日前上交上個(gè)月資料，不按時(shí)填報(bào)，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此類(lèi)推。 29 醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤ 20% 1 漏報(bào)超過(guò) 20%每例減 1 分 30 醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤ 8% 1 每超 1%減 1 分 31 中醫(yī)證候準(zhǔn)確率 ≥ 90% 1 每降 1%減 分，每提高 1％加 1 分。 19 院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率 100% 2 每降 10%扣 分 20 三基考試合格率 100% 2 三基考試無(wú)故缺考每次扣 100 元，成績(jī)?cè)?80 分以下每次扣 50 元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類(lèi)推。離崗一次減 2 分。 4 單病種控制上報(bào)準(zhǔn)確（半年/次） 及時(shí)準(zhǔn)確 1 不及時(shí)減 分 ,未報(bào)減 1 分 5 住院通知單及各種醫(yī)療文件 填寫(xiě)符合要求 1 填寫(xiě)不全每處扣 分 .姓名、性別、年齡錯(cuò)誤：每項(xiàng)各扣 50 元。 2臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次 VIS≤ 150%。 成分輸血率≥ 65%。 1中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率≥ 95%。 院內(nèi)感染率≤ 8%。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問(wèn)題以書(shū)面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問(wèn)題）。 醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 ( 2 ）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 ( 5 ）入院 3 天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉 行科內(nèi)或科間會(huì)診。 ( 10 ）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 ( 2 ）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 ( 5 ）具體用藥在病歷中記載。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要以書(shū)面形式向醫(yī)務(wù)科 及質(zhì)控辦匯報(bào)。 ( 3 ）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 ( 2 ）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。 一、指導(dǎo)思想 （一 ）、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)（見(jiàn)附一）并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 （四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 ( 5 ）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。 ( 6 ）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。職責(zé)如下： ( l ）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。在質(zhì)控過(guò)程 中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 ( 8 ）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議專(zhuān)科就診； b ．請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c ．收住院。 ( 5 ) 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、影像學(xué)和所需的 其它專(zhuān)科檢查。 3 ．病房主治醫(yī)師 ( 1 ）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 ( 8 ）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。 四、質(zhì)控內(nèi)容及方法 1 ．臨床科室自查考核 ( l ）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每 月組織召開(kāi)一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。 監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題。 ( 3 ）所檢查項(xiàng)目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病 管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量（另有專(zhuān)冊(cè)），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及所占比例見(jiàn)附件 2。 診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行合格率 100%。 1治愈好轉(zhuǎn)率≥ 90%。 2輸血反應(yīng)卡發(fā)放率及回收率 100%。 3住 院病人中藥飲片煎劑使用率≥ 50%； 3門(mén)診 處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 30%， 中藥飲片處方 占門(mén)診處方總數(shù)的比例 ≥ 30%； 3門(mén)診病人中醫(yī)非藥物治療率≥ 85%（考核針推科）； 3全院門(mén)診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?≥ 10% ； 3中藥調(diào)劑準(zhǔn)確率 100%。 10 手術(shù)分級(jí)管理制度 符合要求 1 違反制度每例減 分 11 疑難、危重病例、死亡病例、大中型術(shù)前討論制度、危重病人搶救制度 符合要求 2 根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)專(zhuān)科規(guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行每例減 分，討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容減 分。 醫(yī)療安全 10 分 15 不良 醫(yī)療事件上報(bào) 符合要求 2 能自行登記上報(bào)，加 分 /件 。 毒麻藥、精神藥品的管理5 分 22 按照毒麻、精神藥品規(guī)范管理要求管理 符合要求 5 另冊(cè)：按麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核。 34 中成藥辨證使用率 ≥ 90% 1 每降 1%