【正文】 事管理委員負(fù)責(zé)審訂。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。留樣備案表須保存3年以上(與處方的最長(zhǎng)保存期限同步)；(四) 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效；進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。(二) 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在我院開具的處方，必須經(jīng)本院具有處方權(quán)的醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。六、 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。但應(yīng)積極地觀察檢查或會(huì)診以明確診斷。（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以單獨(dú)開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)單獨(dú)開具。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。二、 本細(xì)則所稱處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。 7．積極宣傳并帶頭落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)各項(xiàng)決議。 3．若委員與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論的議題有直接利害關(guān)系，該委員應(yīng)主動(dòng)向主任委員申明并在評(píng)議表決時(shí)回避。因故不能參加會(huì)議的，可以采取書面形式發(fā)表意見。 五、 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員的權(quán)利 1．按有關(guān)法律和規(guī)定，獨(dú)立履行職責(zé)并對(duì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)，不受任何單位和個(gè)人的干涉。一般聘用期為1年，可連選連任。 二、 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制定工作制度，每季度召開會(huì)議。永善縣人民醫(yī)院藥事管理制度匯編2013年目錄第一部分 藥事管理 4一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度 4二、《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則 5三、處方點(diǎn)評(píng)制度 9四、臨床合理用藥管理制度 11五、藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度 13六、新藥引進(jìn)評(píng)審制度 13七、藥品退出制度 15八、臨時(shí)用藥審批制度 15九、藥品使用情況調(diào)查與分析制度 15十、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則 16十一、抗菌藥物分級(jí)管理辦法 17十二、抗菌藥物臨床應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)組工作制度 18十三、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 18十四、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 21十五、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 24第二部分 藥品管理 24一、藥品遴選規(guī)則二、貴重藥品管理制度 24三、冷藏藥品管理制度 25四、藥品有效期管理制度 26五、藥品盤點(diǎn)制度 26六、藥品報(bào)損銷毀制度 26七、藥品報(bào)損銷毀程序 27八、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度 27九、第二類精神藥品管理制度 29十、高危藥物管理制度 29十一、激素類藥物使用管理制度 30十二、醫(yī)療用毒性藥品管理規(guī)定 31十三、放射性藥品管理制度 31十四、臨床科室基數(shù)藥品管理制度 32十四、病區(qū)藥品管理制度 33十五、超說(shuō)明書用藥管理規(guī)定 33第三部分 藥劑科職責(zé) 34一、藥劑科工作范圍 34二、藥劑科人員設(shè)置 35三、藥劑科職責(zé) 35四、藥劑科主任職責(zé) 36五、主任(中、西)藥師職責(zé) 37六、主管(中、西)藥師職責(zé) 37七、藥師(中、西)職責(zé) 38八、藥劑士職責(zé) 38第四部分 藥品供應(yīng)室管理 38一、藥品庫(kù)房工作職責(zé) 38二、中西藥庫(kù)技術(shù)操作規(guī)程 39三、藥品采購(gòu)崗位職責(zé) 40四、藥品驗(yàn)收保管崗位職責(zé) 40五、藥品會(huì)計(jì)崗位職責(zé) 41六、藥庫(kù)管理制度 41七、藥品采購(gòu)管理制度 42八、藥品購(gòu)進(jìn)管理制度 42九、藥品驗(yàn)收管理制度 43十、藥品入庫(kù)驗(yàn)收制度 43十一、藥品儲(chǔ)存管理制度 44十二、藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 45十三、藥品擺放管理制度 45十四、藥品出庫(kù)復(fù)核管理制度 46十五、拆零藥品管理制度 46十六、藥品供應(yīng)保管制度 46十七、藥品退貨管理制度 47十八、藥庫(kù)的設(shè)置與設(shè)施 47第五部分 藥品調(diào)劑室管理 48一、藥品調(diào)劑室的職責(zé) 48二、藥房組長(zhǎng)崗位職責(zé) 48三、門診、急診藥房調(diào)劑人員崗位職責(zé) 49四、住院藥房調(diào)劑人員崗位職責(zé) 49五、中藥房調(diào)劑人員崗位職責(zé) 50六、中藥房工作制度 50七、西藥房工作制度 51八、住院藥房工作制度 51九、藥劑科崗位操作規(guī)程 52十、藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故預(yù)防規(guī)范 54十一、藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故報(bào)告處理程序 55十二、交接班制度 55十三、退藥管理制度 56第六部分 臨床藥學(xué) 57一、臨床藥學(xué)室職責(zé) 57二、臨床藥師崗位職責(zé) 57三、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)崗位職責(zé) 57四、臨床藥藥學(xué)室工作制度 58五、臨床藥師工作制度 58六、危重患者用藥會(huì)診制度 58七、臨床藥學(xué)室工作范圍 59八、合理用藥咨詢工作規(guī)程 59第七部分 質(zhì)量管理 60一、藥劑科藥品質(zhì)量管理小組工作制度 60二、藥品質(zhì)量管理小組的檢查方法及流程 60三、藥品召回制度 61四、不合格藥品管理制度 62五、藥害事件調(diào)查、處理程序六、藥事質(zhì)量事件（發(fā)出差錯(cuò)）上報(bào)及處理流程第八部分 科室管理 62一、藥劑科值班制度 62二、藥劑科交班制度 63三、藥劑科工作崗位輪換制度 63四、藥劑科實(shí)習(xí)人員管理制度 63五、藥劑科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 64六、藥劑科差錯(cuò)事故管理制度 64七、藥劑科安全管理制度 65八、藥劑科火災(zāi)緊急處理預(yù)案 65第一部分 藥事管理一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度一、 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。會(huì)議由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)主任委員或副主任委員召集，必須有3/4以上委員出席。特殊情況由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)主任委員提名做出調(diào)整。 2．對(duì)醫(yī)院藥事管理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)議，提出意見和建議。 5．監(jiān)督藥劑科的藥事管理工作。4．委員有義務(wù)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)舉報(bào)任何部門和個(gè)人的不公正、不廉潔行為。 七、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。四、 處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。（十）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。不能寫“體檢”、“購(gòu)藥”、“患者要求取藥”等字樣。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。(三) 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。(五) 醫(yī)師和藥師必須參加麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，培訓(xùn)工作由醫(yī)務(wù)科、科教科、藥劑科負(fù)責(zé)組織。八、 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！端幤诽幏郊泛汀痘居盟幑?yīng)目錄》在醫(yī)院網(wǎng)上公布，醫(yī)務(wù)人員可下載使用。十一、 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。十三、 處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；根據(jù)我院具體情況，按照疾病診斷，對(duì)于某些慢性病、老年病，處方用量不超過(guò)半個(gè)月量；納入規(guī)定病種(指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療)和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長(zhǎng)期服藥的慢性病、老年病，處方不超過(guò)一個(gè)月量。開具藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。（三）為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。（四）為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳椤＃ㄈ┚哂兴帋熞陨蠈I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。（四）藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。(八) 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。(十一) 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。十九、 監(jiān)督管理（一）按院處方點(diǎn)評(píng)等相關(guān)制度，實(shí)施每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，填寫處方評(píng)價(jià)表對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，及時(shí)匯總、監(jiān)督、獎(jiǎng)罰；醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為兩年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。二十、 本實(shí)施細(xì)則自公布之日起施行。第二章 組織管理第三條 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施。第三章 處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施第七條 醫(yī)院藥劑科會(huì)同醫(yī)務(wù)科，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方采用等距隨機(jī)抽樣方法，抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張，每位醫(yī)生的不得少于2張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單采用分層抽樣方法，抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份，每位醫(yī)生的不得少于2份。第四章 處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果第十一條 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十四條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第十八條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。（一）成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。（三）醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和倫理委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比。落實(shí)科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度。（七）抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》以及《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》（八）檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。（十）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”報(bào)市食品藥品監(jiān)督管理局和省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。4．藥品質(zhì)量監(jiān)控管理小組每月進(jìn)行1次全院藥品質(zhì)量檢查，藥品質(zhì)量抽查率達(dá)到全院所用藥品總數(shù)的3％。7．對(duì)疑似質(zhì)量問(wèn)題藥品臨床使用造成后果者，視嚴(yán)重程度由醫(yī)院藥劑科門逐級(jí)報(bào)告主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)、省市衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等。9．對(duì)確有質(zhì)量問(wèn)題的藥物實(shí)行召回制度，及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，并協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。六、新藥引進(jìn)評(píng)審制度一、藥品新品種申請(qǐng)1. 新藥是指本院未使用過(guò)的藥品。 醫(yī)藥科技新的發(fā)展趨勢(shì)。?？朴盟庬氂上鄳?yīng)的專科申請(qǐng)，中成藥應(yīng)由中醫(yī)科提出申請(qǐng)，西醫(yī)科室申請(qǐng)中成藥須由中醫(yī)科簽署意見。2. 形式篩查的內(nèi)容包括：、生產(chǎn)批件、批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)批件、包裝、標(biāo)簽和說(shuō)明書實(shí)樣或報(bào)備文件判斷是否合法藥品； 查詢醫(yī)院HIS系統(tǒng)，判斷是否新藥； 根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照、GMP或GSP證書，判斷是否合法經(jīng)營(yíng)； 藥品的藥理、臨床、不良反應(yīng)等方面的資料是否齊全且具有明確結(jié)論； 根據(jù)《藥品質(zhì)量保證書》、法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、法定檢驗(yàn)報(bào)告書等質(zhì)量文件是否齊全有效，判斷藥品的質(zhì)量狀況； 各證書、批件等的有效期，所屬藥品類別和費(fèi)別及報(bào)價(jià)情況等。形式審查完畢，應(yīng)填寫并注明明確結(jié)論。4. 審查結(jié)束后，應(yīng)在《醫(yī)院新藥采用申請(qǐng)表》注明明確結(jié)論。~三線目錄嚴(yán)格管理的品種。七、藥品退出制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行法定淘汰，對(duì)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號(hào)的藥品，按規(guī)定淘汰，不得使用。八、臨時(shí)用藥審批制度1．為保障醫(yī)院不同疾病及不同人群的用藥需求，制定醫(yī)院臨時(shí)用藥審批制度。5