【正文】 管插管時口、咽、喉三軸線的重疊。 此級病人預(yù)示有插管困難 方法：病人保持端坐位，最大限度張口伸舌發(fā) “ 啊 ” 音，同時觀察口咽部 Mallampati 氣道分級的優(yōu)缺點： 優(yōu)點：簡單快捷 缺點： a. 受病人發(fā)“啊”音的影響，或舌背拱起，或 檢查者視線不正確而影響結(jié)果。常用于 氣管內(nèi)插管困難時引導(dǎo)氣管 插管 (2) 導(dǎo)管芯 (Stylet) (3) 插管鉗 (Forceps) (4) 牙墊 (Bite block) (5) 噴霧器 (sprayer) ：非常重要 應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管（3根）、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、麻醉機及生命體征監(jiān)測儀等 （ preoxygenation)或“給氧去氮” (preoxygenation for denitrogenation) 方法：氧流量大于 6L/min， 用盡可能密閉的面罩吸氧 ， 平靜呼吸時間超過 3分鐘或連續(xù)做 4次以上的深呼吸 。 4．導(dǎo)管插入氣管：錯誤的方法 確認(rèn)導(dǎo)管進入氣管內(nèi)的方法有： ①直視下導(dǎo)管進入聲門 ②壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流 ③人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏 , 聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 ④ 如用透明導(dǎo)管，吸氣時管壁清亮，呼氣時 可見明顯的“白霧”樣變化 ⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸 囊隨呼吸而張縮 ⑥如能監(jiān)測呼氣末 CO2分壓（ PETCO2）則更 易判斷，有顯示則可確認(rèn)無誤 三、經(jīng)鼻氣管插管法 A. 凝血功能障礙者 B. 嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者 C. 顱底骨折者 D. 有腦脊液漏者 ⑴ 經(jīng)鼻明視插管：用于窺喉無困難者 ⑵ 經(jīng)鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人 ⑴ 準(zhǔn)備 ⑵ 經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管 ⑶ 盲探插管受阻時的糾正方法： ① 誤入梨狀窩 ② 誤入會厭谷 ③ 誤入食管 ④ 誤入咽后間隙 經(jīng)鼻明視氣管插管法（示意圖） 經(jīng)鼻明視氣管插管法（具體操作） 疑有高度誤吸危險的病人，術(shù)前評估高度懷疑插管 困難，則首選清醒氣管插管； 非困難插管者，則可以采用快速誘導(dǎo)插管。 經(jīng)驗表明，麻醉病 人發(fā)生氣管插管困難約占 1～ 3%，插管失敗率大約 ～ %.“ 無法插管、無法通氣”的情況非常 少（大約 %的病人），但一旦發(fā)生將會釀成悲 劇麻醉引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡中，此原因占了 很大的比例 迄今為止 ， 困難氣道仍沒有一個統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn) 。 ? 7． 食管 氣管聯(lián)合導(dǎo)管 適用于需要快速建立氣道的病人 ， 尤其是在喉鏡暴露不佳使插管困難的情況下 。胸椎手術(shù)的術(shù)中需要變換體位，應(yīng)用單腔支氣管堵塞導(dǎo)管可以避免導(dǎo)管移位。 ② 拔管前充分吸引 ③ 呼氣時拔管 ④ 有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應(yīng)留置細引流管 ⑤ 備插管用具及藥品 、 吸引器等 ⑥ 拔管后繼續(xù)觀察一段時間 第五節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 （ Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation） 一、氣管插管即時并發(fā)癥 ④ 鼻插管不當(dāng)或操作過猛 ② 喉鏡置入過猛過深 ① 喉鏡置入不當(dāng) ③ 上提喉鏡不當(dāng) 常見以下幾種情況： 原因： 喉鏡使用不當(dāng) 窺喉困難 病人有牙病或牙周疾病 (hypertension and arrhythmia) 氣管內(nèi)插管即時并發(fā)癥 原因 ? 應(yīng)激反應(yīng) ?血漿兒茶酚胺濃度升高 原因 ? 氣管內(nèi)插管較困難 ? 操作不當(dāng) ? 操作不熟練 預(yù)防 ? 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃? ? 置喉鏡前靜注適量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾 ? 充分表面麻醉 ? 充分供氧和避免 CO2蓄積 診斷 ? 壓迫胸壁導(dǎo)管口無氣體噴出 或呼氣時呼吸囊不膨脹 ? 通氣時胸廓聽診無呼吸音而 胃內(nèi)有“咕?！甭? ? 呼氣末 CO2監(jiān)測 二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥 ① 導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼 ② 套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹 ③ 導(dǎo)管內(nèi)附著干涸粘痰、血塊等 ④ 導(dǎo)管扭折 預(yù)防 ? 側(cè)臥位或俯臥位手術(shù)選用管壁內(nèi)有 螺紋絲加強的導(dǎo)管 ? 不使用套囊老化及質(zhì)地太軟的導(dǎo)管 ? 管壁內(nèi)有分泌物或血液時及時抽吸 留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥 原因 ? 導(dǎo)管固定不牢或插入過淺 ? 嗆咳或長期用高容低壓套囊間歇正壓通氣 ? 俯臥位時呼吸管的重力作用 (bucking) 原因 ? 氣管導(dǎo)管置入太深 原因 ? 麻醉過淺 (bronchospasm) 原因 ? 淺麻醉下進行氣管內(nèi)插管或手術(shù)操作及吸痰刺激 ? 誤吸胃酸 預(yù)防 ? 導(dǎo)管斜口插入聲門后仔細掌握推進的深度，使導(dǎo)管尖端正好位于隆突和聲門之間。 必要時 ， 可用雙手用力將下頜骨上抬 ， 此時需要助手?jǐn)D壓呼吸囊通氣；若無助手 ， 可使用麻醉機進行正壓通氣 2. 口咽通氣道作為一種常規(guī)的通氣工具 ， 適用于緊急或非緊急狀態(tài)下舌后墜引起呼吸道梗阻的病人 （ 圖 417） 3. 軟性的鼻咽通氣道很少引起氣道刺激，可在淺麻醉時使用（圖 418） 二、喉 罩 ? 喉罩通氣道 （ laryngeal mask airway， LMA） ， 簡稱喉罩 ， 是安置于喉咽腔 ， 用氣囊封閉食管和喉咽腔 ， 經(jīng)喉腔通氣的人工呼吸道 ? 喉罩實用且獨具特點