漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室-wenkub
2023-01-23 06:48:05 本頁(yè)面
【正文】 主觀(guān)臆斷，文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。 ? 眉欄、頁(yè)碼要完整，記錄者簽全名。 ? 上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的責(zé)任。 病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 二、記錄的要求 三、管理要求及排列順序 各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后要放回原處。體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。 ?危重患者護(hù)理記錄 ?手術(shù)護(hù)理記錄 醫(yī)學(xué)資料 17 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 排列在 住院病例的首頁(yè) ，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線(xiàn)，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料 基本要求 ?體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。 ，第一頁(yè)的第一日應(yīng)寫(xiě)年月日，中間用點(diǎn)隔開(kāi)，其余只填日數(shù)；從第二頁(yè)開(kāi)始，每頁(yè)的第一日均要寫(xiě)月、日；如在六日當(dāng)中遇到新年份或月份開(kāi)始時(shí)，應(yīng)填年、月、日或月、日 (一 )眉 欄 一、體 溫 單 ? 填寫(xiě)“手術(shù)后日數(shù)”用 紅墨水筆 ，第一次手術(shù)寫(xiě) 手術(shù)（ 1）； 以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫(xiě)至 14日止 ； ? 如 14日內(nèi)再次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)手術(shù)（ 2），再次手術(shù)的次日開(kāi)始以分?jǐn)?shù)形式記錄術(shù)后日數(shù)，第一次手術(shù)后日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)后日數(shù)作為分子，均填寫(xiě)至手術(shù)后 14日止；第二張?bào)w溫單續(xù)寫(xiě)手術(shù)后日數(shù)，以此類(lèi)推。每字占一格。 ◇ 體溫不升者，在相應(yīng)時(shí)間的 35℃ 橫線(xiàn)處用藍(lán)色筆劃一“ ”，并向下劃“ ↓”號(hào)，長(zhǎng)度占兩小格，并將“ ”與相鄰溫度相連（需低溫測(cè)試者除外）。符號(hào)為： ?脈搏 ?心率 ?心率與脈搏重疊 相鄰的兩次符號(hào)之間用 紅線(xiàn) 相連 ?脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線(xiàn)相連，并在脈搏和心率之間，用 紅線(xiàn) 相連?；颊邿o(wú)大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)， 例：① 1/E：表示灌腸后大便一次； ② 0/E：表示灌腸后無(wú)排便； ③ 1 3/2E：表示灌腸前已排便一次，經(jīng)二次灌腸后又排便三次； ④ ※ ：表示大便失禁或假肛。例如入院至晨 7時(shí)的入量是 500毫升，后 24小時(shí)的入量是 3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為： 500/3000。如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填寫(xiě)“平車(chē)”，并將具體入院方式記錄在護(hù)理記錄單上。 醫(yī) 囑 單： 醫(yī)學(xué)資料 35 ?醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由 醫(yī)師 填寫(xiě)。 ?長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（ prn） :有效時(shí)間在 24h以上 ,必要時(shí)用 ,醫(yī)生注明停止日期后方失效。 ?先處理臨時(shí)醫(yī)囑在處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。 ? 護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分 別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單 上 (服藥單、注射單、治療單、飲食單等 )，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 醫(yī)囑的處理 （ 2） .臨時(shí)醫(yī)囑處理 ： 醫(yī)學(xué)資料 42 ① 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi) ,但需有執(zhí)行時(shí)間 ,如哌 替啶 50mg im prn,護(hù)士每次執(zhí)行后 , 在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名 ,供 下一班參考 . 醫(yī)囑的處理 備用醫(yī)囑處理： 醫(yī)學(xué)資料 43 ② 臨時(shí)備用醫(yī)囑 寫(xiě)在臨期醫(yī)囑欄內(nèi) ,12h內(nèi)有效 .如地西泮 5mg sos., 過(guò)時(shí)未執(zhí)行 ,則由護(hù)士用 紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)”未用”二字。抄錄完畢須 兩人核對(duì) 無(wú)誤、并填寫(xiě)重整者姓名。 醫(yī)學(xué)資料 48 ,一般不 執(zhí)行口頭醫(yī)囑 . .每日核對(duì) ,每周總查對(duì)并在查對(duì)登記本上簽全名 . ,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。 ? 記錄用 藍(lán)墨水筆 ；首行 空兩格 ； ?時(shí)間使用 24時(shí)制如： 15:00。 要求 醫(yī)學(xué)資料 51 一般患者 護(hù)理記錄 ? 由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一
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