漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室-在線瀏覽
2025-02-25 06:48本頁(yè)面
【正文】 排 列 順 序 醫(yī)學(xué)資料 14 （二） 病 案 的 排 列 順 序 體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、住院病案首頁(yè)、門診病案。 醫(yī)學(xué)資料 16 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 一 體溫單 二 醫(yī)囑單 三 護(hù)理記錄單 四 病室報(bào)告 五 護(hù)理病歷 ?一般護(hù)理記錄。 ?一般以七天為一頁(yè)，用于繪制患者的 T、 P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時(shí)間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 一、體 溫 單 填寫(xiě)姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、住院日期等項(xiàng)目。 一、體 溫 單 (一 )眉 欄 醫(yī)學(xué)資料 21 40℃ — 42℃ 之間的記錄： ? 40℃ — 42℃ 橫線之間用于記錄患者 入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時(shí)間 。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。 一、體 溫 單 醫(yī)學(xué)資料 22 （三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制： 醫(yī)學(xué)資料 23 體溫的繪制及記錄 將測(cè)量后的體溫用藍(lán)筆繪制在體溫單上。 醫(yī)學(xué)資料 25 ◇ 患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用 藍(lán)色筆以“ V”示之（ verified核實(shí)）；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入，記錄復(fù)試的體溫，并以“ V”示之。 體 溫 的 繪 制 及 記 錄 醫(yī)學(xué)資料 26 ◇ 新入院 3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)時(shí)間測(cè)溫時(shí)間不在，直接在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“ 不在 ”；一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫的，應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測(cè)，整日離院（不論請(qǐng)假與否）統(tǒng)一于晚 10時(shí)的 35℃橫線以下縱向注明“不在”；離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。 體 溫 的 繪 制 及 記 錄 醫(yī)學(xué)資料 27 脈搏、心率的繪制及記錄 將測(cè)量后的脈搏用紅筆繪制在體溫單上。 醫(yī)學(xué)資料 28 呼 吸 曲 線 的 繪 制： （ 1）使用黑色水筆，以黑圈表示，相鄰的呼吸符號(hào)用同色線相連； 符號(hào)為： （ 2）繪畫(huà)呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外； 符號(hào)為： 醫(yī)學(xué)資料 29 呼吸曲線的繪制： （ 3）使用呼吸機(jī)當(dāng)日在 35℃ 橫線以上用劃藍(lán)（黑）墨水筆橫向注明“ MR（ 1）”，第二日起上午 10時(shí)的格內(nèi)填寫(xiě)日數(shù)，如：（ 2）、（ 3）、（ 4）；跨頁(yè)第一日仍要注明“ MR”并填寫(xiě)日數(shù)，以此類推；停用幾天再使用呼吸機(jī)的，日數(shù)重新編寫(xiě)； （ 4）、一般患者新入院三天按常規(guī)測(cè)量呼吸頻率；住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測(cè)量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。每隔 24小時(shí)填寫(xiě)一次，記錄時(shí)間為昨日 14： 00至今今日 14： 00（特殊情況另定），記錄用藍(lán)（黑）色筆或藍(lán)鉛筆。 一、體 溫 單 （四）底欄記錄： 醫(yī)學(xué)資料 31 尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后尿量以“ C”表示，如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是 3200毫升，記錄為： 3200/C。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)出入量的，將至晨 7時(shí)的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后 24小時(shí)以分母形式記錄。 一、體 溫 單 （四）底欄記錄： 醫(yī)學(xué)資料 32 血壓：按醫(yī)囑測(cè)量血壓并做好記錄：每日測(cè)量血壓 12次的，記錄于血壓欄內(nèi)，需每日多次測(cè)量血壓的，應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單記錄，單位統(tǒng)一使用毫米汞柱（ mmHg）。新入院患者應(yīng)測(cè)量體重，住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測(cè)量體重，并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。 皮試：根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時(shí)間的皮試欄內(nèi)，括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)（黑）墨水筆填寫(xiě)，陽(yáng)性符號(hào)用紅墨水筆填寫(xiě)。 醫(yī)學(xué)資料 34 是醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑所用，也是 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 ?醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。 ： 有效時(shí)間在 24h以內(nèi) ,應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行 ,一般只執(zhí)行一次。 如：杜冷丁50mg im q6h prn ? 臨時(shí)備用醫(yī)囑（ sos） :僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)起
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