漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室(參考版)
2025-01-11 06:48本頁面
【正文】 住院患者護(hù)理評估表 護(hù)理診斷項(xiàng)目表 護(hù)理計(jì)劃單 醫(yī)學(xué)資料 74 。 有法律依據(jù)作用，有保存和研究、評價(jià)價(jià)值。 體現(xiàn)護(hù)理程序內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。 醫(yī)學(xué)資料 71 交班內(nèi)容 病情突然有變化的病人 ? 應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病情變化情況，采取治療和護(hù) 理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。 醫(yī)學(xué)資料 69 交班內(nèi)容 產(chǎn)婦 報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后 報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、嬰兒情況、出 血量、會陰切口、有無排尿及惡路情況。 醫(yī)學(xué)資料 67 交班內(nèi)容 已手術(shù)的病人 ? 實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。 醫(yī)學(xué)資料 64 交班內(nèi)容 ? 新入院或轉(zhuǎn)入病人 ? 危重病人 ? 已手術(shù)的病人 ? 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人 ? 產(chǎn)婦 ? 老年、小兒、和生活不能自理的病人 ? 病情突然有變化的病人 醫(yī)學(xué)資料 65 交班內(nèi)容 新入院或轉(zhuǎn)入病人 ? 報(bào)告入科室時間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經(jīng) 過和主要癥狀、體征、給以治療和護(hù)理措 施結(jié)果。 ? 進(jìn)入新病室的新病人 ：新入院、轉(zhuǎn)入病人。 ? 對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明 “ 新 ” 、 “ 轉(zhuǎn)入 ” 、 “ 手術(shù) ” 、 “ 分娩 ” 、 “ ※ ”。 ? 書寫內(nèi)容正確、簡明扼要，字跡清楚。 醫(yī)學(xué)資料 59 醫(yī)學(xué)資料 60 四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是有值班護(hù)士書寫的書面交班 報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病 人的病情動態(tài)變化?！保挥涗洉r間寫補(bǔ)記的時間。 ? 因搶救患者未能及時書寫護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救患者結(jié)束后 6小時內(nèi)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補(bǔ)記 ?遇到交接班時間記錄引流量，交班者應(yīng)及時清空引流瓶（袋），以免統(tǒng)計(jì)誤差。 醫(yī)學(xué)資料 57 24小時出入液量記錄方式 ? 患者晨間輸液仍在進(jìn)行，計(jì)算時應(yīng)減去未輸入的部分。 ?患者有兩路及兩路以上輸液者，在輸入液名稱前用 藍(lán)墨水筆 分別注名第一路為“ ① ”、第二路為“ ② ” ? 時間截止： 每日晨間 7時，由下夜護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。 醫(yī)學(xué)資料 55 ? 入量： 飲食、輸液、輸血及飲水等。 醫(yī)學(xué)資料 54 具體要求 ? 術(shù)后首次護(hù)理記錄： 重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。 醫(yī)學(xué)資料 53 危重患者護(hù)理記錄 ? 凡 特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi) 的患者應(yīng)使用危重患者護(hù)理記錄。 ?二、三級護(hù)理每周至少記錄一次。 醫(yī)學(xué)資料 52 一般患者護(hù)理記錄 具體要求 ?一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄； ?擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 要求 醫(yī)學(xué)資料 51 一般患者 護(hù)理記錄 ? 由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。 ?記錄要及時、準(zhǔn)確。 ? 記錄用 藍(lán)墨水筆 ；首行 空兩格 ； ?時間使用 24時制如： 15:00。 、涂改。 醫(yī)學(xué)資料 48 ,一般不 執(zhí)行口頭醫(yī)囑 . .每日核對 ,每周總查對并在查對登記本上簽全名 . ,必須核對后方可執(zhí)行。 醫(yī)學(xué)資料 47 當(dāng)病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后、也需重整醫(yī)囑。抄錄完畢須 兩人核對 無誤、并填寫重整者姓名。 醫(yī)囑的處理 （ 3）停止醫(yī)囑處理 : 醫(yī)學(xué)資料 45 ? 當(dāng)長期 醫(yī)囑欄 寫滿或 調(diào)整項(xiàng)目較多時要重整醫(yī)囑。 醫(yī)囑的處理 （ 2） .臨時醫(yī)囑處理 ： 醫(yī)學(xué)資料 42 ① 長期備用醫(yī)囑 寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi) ,但需有執(zhí)行時間 ,如哌
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1