漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室(編輯修改稿)
2025-02-04 06:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 常規(guī)測(cè)量呼吸頻率；住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測(cè)量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。 醫(yī)學(xué)資料 30 體溫單底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內(nèi)容。每隔 24小時(shí)填寫一次，記錄時(shí)間為昨日 14： 00至今今日 14： 00（特殊情況另定），記錄用藍(lán)（黑）色筆或藍(lán)鉛筆。患者無大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)， 例：① 1/E：表示灌腸后大便一次； ② 0/E：表示灌腸后無排便； ③ 1 3/2E：表示灌腸前已排便一次，經(jīng)二次灌腸后又排便三次； ④ ※ ：表示大便失禁或假肛。 一、體 溫 單 （四）底欄記錄： 醫(yī)學(xué)資料 31 尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后尿量以“ C”表示，如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是 3200毫升，記錄為： 3200/C。 出入量：根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將 24小時(shí)入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格予內(nèi)。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)出入量的，將至晨 7時(shí)的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后 24小時(shí)以分母形式記錄。例如入院至晨 7時(shí)的入量是 500毫升，后 24小時(shí)的入量是 3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為： 500/3000。 一、體 溫 單 （四）底欄記錄： 醫(yī)學(xué)資料 32 血壓：按醫(yī)囑測(cè)量血壓并做好記錄：每日測(cè)量血壓 12次的，記錄于血壓欄內(nèi)，需每日多次測(cè)量血壓的，應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單記錄，單位統(tǒng)一使用毫米汞柱（ mmHg）。 體重：計(jì)量單位為公斤（㎏）。新入院患者應(yīng)測(cè)量體重，住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測(cè)量體重，并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填寫“平車”，并將具體入院方式記錄在護(hù)理記錄單上。 皮試：根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時(shí)間的皮試欄內(nèi)，括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)（黑）墨水筆填寫，陽性符號(hào)用紅墨水筆填寫。 一、體 溫 單 （四）底欄記錄： 醫(yī)學(xué)資料 33 醫(yī)師 在醫(yī)療活動(dòng) 中下達(dá)的指令。 醫(yī)學(xué)資料 34 是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 醫(yī) 囑 單： 醫(yī)學(xué)資料 35 ?醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由 醫(yī)師 填寫。 ?醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。 ?醫(yī)囑的內(nèi)容：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù) 士的簽名 （一）醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)學(xué)資料 36 ： 有效時(shí)間在 24h以上， 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。 ： 有效時(shí)間在 24h以內(nèi) ,應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行 ,一般只執(zhí)行一次。 ?長期備用醫(yī)囑（ prn） :有效時(shí)間在 24h以上 ,必要時(shí)用 ,醫(yī)生注明停止日期后方失效。 如：杜冷丁50mg im q6h prn ? 臨時(shí)備用醫(yī)囑（ sos） :僅在醫(yī)生開寫時(shí)起 12h內(nèi) 有效 ,必要時(shí)用 ,只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。 如：地西泮 5mg sos （二）、醫(yī) 囑 的 種 類 醫(yī)學(xué)資料 37 醫(yī)學(xué)資料 38 處理原則 ?醫(yī)囑必須由 醫(yī)生簽名 方有效。在 搶救和手術(shù) 過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上，由 執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名 。 ?先處理臨時(shí)醫(yī)囑在處理長期醫(yī)囑。 ?先急后緩。 ?執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。 醫(yī)學(xué)資料 39 醫(yī)學(xué)資料 40 醫(yī)囑的處理 長期醫(yī)囑處理 :寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi) ,注明日期和時(shí)間。 ? 護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分 別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單 上 (服藥單、注射單、治療單、飲食單等 )，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生由醫(yī)生停止醫(yī)囑。 ?在同一時(shí)間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一個(gè)護(hù)士處理的，簽名只需在第一條和最后一條采取封頭封尾簽名。 （ 1）長期醫(yī)囑的處理 醫(yī)學(xué)資料 41 寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士應(yīng)先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至 各種臨時(shí)治療單或治療卡上，核對(duì)后必需在護(hù)士簽名攔內(nèi)簽全名。 醫(yī)囑的處
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