漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室-資料下載頁(yè)
2025-01-08 06:48本頁(yè)面
【正文】 小時(shí)出入液量記錄方式 ?患者有多種引流液者，體溫單上可以合并記錄，護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄。 ?患者有兩路及兩路以上輸液者，在輸入液名稱前用 藍(lán)墨水筆 分別注名第一路為“ ① ”、第二路為“ ② ” 醫(yī)學(xué)資料 57 24小時(shí)出入液量記錄方式 ? 患者晨間輸液仍在進(jìn)行，計(jì)算時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。如“ 200”；同時(shí)于 24小時(shí)小時(shí)統(tǒng)計(jì)量下方輸入欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“ 200”，記錄者簽全名。 ?遇到交接班時(shí)間記錄引流量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流瓶（袋），以免統(tǒng)計(jì)誤差。 醫(yī)學(xué)資料 58 ? 停止危重患者護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)有病情說明。 ? 因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救患者結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補(bǔ)記 ”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的時(shí)間。 ? 危重患者的記錄單可根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具有連貫性，做到一目了然。 醫(yī)學(xué)資料 59 醫(yī)學(xué)資料 60 四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是有值班護(hù)士書寫的書面交班 報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病 人的病情動(dòng)態(tài)變化。 醫(yī)學(xué)資料 61 四、病室報(bào)告 ? 書寫要求 ? 書寫順序 ? 交班內(nèi)容 醫(yī)學(xué)資料 62 書寫要求 ? 全面了解病情基礎(chǔ)上書寫。 ? 書寫內(nèi)容正確、簡(jiǎn)明扼要，字跡清楚。 ? 各班次均用藍(lán)鋼筆書寫，并簽全名。 ? 對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明 “ 新 ” 、 “ 轉(zhuǎn)入 ” 、 “ 手術(shù) ” 、 “ 分娩 ” 、 “ ※ ”。 醫(yī)學(xué)資料 63 書寫順序 ? 填寫欄目所列各項(xiàng) 順序 ? 先寫當(dāng)日 離去病室的病人 ：出院、轉(zhuǎn)出（注明轉(zhuǎn)何院、何科）、死亡（原因、時(shí)間）。 ? 進(jìn)入新病室的新病人 ：新入院、轉(zhuǎn)入病人。 ? 病室內(nèi) 重點(diǎn)護(hù)理 的病人：即手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的病人。 醫(yī)學(xué)資料 64 交班內(nèi)容 ? 新入院或轉(zhuǎn)入病人 ? 危重病人 ? 已手術(shù)的病人 ? 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人 ? 產(chǎn)婦 ? 老年、小兒、和生活不能自理的病人 ? 病情突然有變化的病人 醫(yī)學(xué)資料 65 交班內(nèi)容 新入院或轉(zhuǎn)入病人 ? 報(bào)告入科室時(shí)間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經(jīng) 過和主要癥狀、體征、給以治療和護(hù)理措 施結(jié)果。 醫(yī)學(xué)資料 66 交班內(nèi)容 危重病人 ? 報(bào)告生命征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特 殊搶救治療護(hù)理措施及其效果等，對(duì)危重 病人的病情變化應(yīng)詳細(xì)記錄。 醫(yī)學(xué)資料 67 交班內(nèi)容 已手術(shù)的病人 ? 實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。 醫(yī)學(xué)資料 68 交班內(nèi)容 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待特殊治療的病人 ? 應(yīng)報(bào)告將要檢查的項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及注意事項(xiàng)。 醫(yī)學(xué)資料 69 交班內(nèi)容 產(chǎn)婦 報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后 報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出 血量、會(huì)陰切口、有無排尿及惡路情況。 醫(yī)學(xué)資料 70 交班內(nèi)容 老年、小兒、和生活不能自理的病人 ? 報(bào)告 生活護(hù)理 情況。 醫(yī)學(xué)資料 71 交班內(nèi)容 病情突然有變化的病人 ? 應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病情變化情況，采取治療和護(hù) 理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。 五、護(hù)理病案 （一）護(hù)理表格的設(shè)計(jì)和使用原則 應(yīng)能及時(shí)、準(zhǔn)確的反映患者病情、心理狀態(tài)、避免與醫(yī)療護(hù)理記錄重復(fù)。 體現(xiàn)護(hù)理程序內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。 操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、省力，具有實(shí)用性和可操作性。 有法律依據(jù)作用，有保存和研究、評(píng)價(jià)價(jià)值。 （二）護(hù)理病案中的各種表格 患者入院護(hù)理評(píng)估表。 住院患者護(hù)理評(píng)估表 護(hù)理診斷項(xiàng)目表 護(hù)理計(jì)劃單 醫(yī)學(xué)資料 74
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