漳州衛(wèi)生職業(yè)學院基礎護理教研室-資料下載頁
2025-01-08 06:48本頁面
【正文】 小時出入液量記錄方式 ?患者有多種引流液者，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應分別記錄。 ?患者有兩路及兩路以上輸液者，在輸入液名稱前用 藍墨水筆 分別注名第一路為“ ① ”、第二路為“ ② ” 醫(yī)學資料 57 24小時出入液量記錄方式 ? 患者晨間輸液仍在進行，計算時應減去未輸入的部分。如“ 200”；同時于 24小時小時統(tǒng)計量下方輸入欄內寫上“余液”，在輸入量欄內記錄“ 200”，記錄者簽全名。 ?遇到交接班時間記錄引流量，交班者應及時清空引流瓶（袋），以免統(tǒng)計誤差。 醫(yī)學資料 58 ? 停止危重患者護理記錄時應有病情說明。 ? 因搶救患者未能及時書寫護理病歷的，護士應當在搶救患者結束后 6小時內補記，于護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：“搶救補記 ”；記錄時間寫補記的時間。 ? 危重患者的記錄單可根據各?？铺攸c將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具有連貫性，做到一目了然。 醫(yī)學資料 59 醫(yī)學資料 60 四、病室報告 病室報告是有值班護士書寫的書面交班 報告，其內容為值班期間病室的情況及病 人的病情動態(tài)變化。 醫(yī)學資料 61 四、病室報告 ? 書寫要求 ? 書寫順序 ? 交班內容 醫(yī)學資料 62 書寫要求 ? 全面了解病情基礎上書寫。 ? 書寫內容正確、簡明扼要，字跡清楚。 ? 各班次均用藍鋼筆書寫，并簽全名。 ? 對新入院、轉入、手術、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明 “ 新 ” 、 “ 轉入 ” 、 “ 手術 ” 、 “ 分娩 ” 、 “ ※ ”。 醫(yī)學資料 63 書寫順序 ? 填寫欄目所列各項 順序 ? 先寫當日 離去病室的病人 ：出院、轉出（注明轉何院、何科）、死亡（原因、時間）。 ? 進入新病室的新病人 ：新入院、轉入病人。 ? 病室內 重點護理 的病人：即手術、分娩、危重、有異常情況的病人。 醫(yī)學資料 64 交班內容 ? 新入院或轉入病人 ? 危重病人 ? 已手術的病人 ? 預手術、預檢查和待特殊治療的病人 ? 產婦 ? 老年、小兒、和生活不能自理的病人 ? 病情突然有變化的病人 醫(yī)學資料 65 交班內容 新入院或轉入病人 ? 報告入科室時間和狀態(tài)，病人主訴發(fā)病經 過和主要癥狀、體征、給以治療和護理措 施結果。 醫(yī)學資料 66 交班內容 危重病人 ? 報告生命征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特 殊搶救治療護理措施及其效果等，對危重 病人的病情變化應詳細記錄。 醫(yī)學資料 67 交班內容 已手術的病人 ? 實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室情況，如生命征、切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用等。 醫(yī)學資料 68 交班內容 預手術、預檢查和待特殊治療的病人 ? 應報告將要檢查的項目，術前用藥和準備情況及注意事項。 醫(yī)學資料 69 交班內容 產婦 報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后 報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出 血量、會陰切口、有無排尿及惡路情況。 醫(yī)學資料 70 交班內容 老年、小兒、和生活不能自理的病人 ? 報告 生活護理 情況。 醫(yī)學資料 71 交班內容 病情突然有變化的病人 ? 應詳細報告病情變化情況，采取治療和護 理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。 五、護理病案 （一）護理表格的設計和使用原則 應能及時、準確的反映患者病情、心理狀態(tài)、避免與醫(yī)療護理記錄重復。 體現護理程序內容，能反映護理質量。 操作簡便、省時、省力，具有實用性和可操作性。 有法律依據作用，有保存和研究、評價價值。 （二）護理病案中的各種表格 患者入院護理評估表。 住院患者護理評估表 護理診斷項目表 護理計劃單 醫(yī)學資料 74
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