漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室(已修改)
2025-01-20 06:48 本頁(yè)面
【正文】 漳 州 衛(wèi) 生 職 業(yè) 學(xué) 院 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 教 研 室 醫(yī)療和護(hù)理文件是 醫(yī)院和病人的重要檔案資料 也是 教學(xué)、科研、管理以及法律上 的重要資料。 醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展，康復(fù)或死亡的全過(guò)程、 其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě) 。 第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄、保管要求 一 記錄的重要意義 二 記錄的要求 三 醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求及排列順序 。 ◇ 醫(yī)療與護(hù)理文件的保管 ◇ 病案的排列順序 醫(yī)學(xué)資料 6 一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義 ? 有利于溝通信息 ? 提供教學(xué)與科研資料 ? 提供評(píng)價(jià)依據(jù) 病案反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，是衡量醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一。 ? 提供法律依據(jù) 二、記錄的要求 １ .及時(shí) ２ .準(zhǔn)確 ３ .清晰 ４ .完整 ５ .簡(jiǎn)明扼要 醫(yī)學(xué)資料 8 ? 病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。 ? 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切。 ? 內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。 ? 各種記錄開(kāi)頭應(yīng)空兩格，字體要清楚、端正， 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改在雙橫線上方書(shū)寫(xiě) 。 不得采用刮、粘、涂等方法去除原來(lái)的字跡。 病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 二、記錄的要求 醫(yī)學(xué)資料 9 ? 應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。 ? 眉欄、頁(yè)碼要完整，記錄者簽全名。 ? 實(shí)習(xí)及試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，上級(jí)醫(yī)護(hù)人員（取得護(hù)士資格）應(yīng)審閱修改（ 72小時(shí)內(nèi)完成），并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。 ? 如： 劉凡 ／陳彬彬。 病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 二、記錄的要求 醫(yī)學(xué)資料 10 ? 具有職業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。 ? 上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的責(zé)任。 用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書(shū)寫(xiě)處的右上方 。并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。 ? 病案分別使用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)。 病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 二、記錄的要求 三、管理要求及排列順序 各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后要放回原處。 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 (一 )管 理 要 求 醫(yī)學(xué)資料 12 三、管 理 要 求 及 排 列 順 序 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l理 》 規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。 醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。 (一 )管 理 要 求 (二 )病 案 的 排 列 順 序 醫(yī)學(xué)資料 14 （二） 病 案 的 排 列 順 序 體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、住院病案首頁(yè)、門(mén)診病案。 住 院 病 案 的 排 列 順 序 ： 醫(yī)學(xué)資料 15 （二） 病 案 的 排 列 順 序 出 院 病 案 的 排 列 順 序 ： 住院病案首頁(yè) 、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理病案、 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、體溫單 。 醫(yī)學(xué)資料 16 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 一 體溫單 二 醫(yī)囑單 三 護(hù)理記錄單 四 病室報(bào)告 五 護(hù)理病歷 ?一般護(hù)理記錄。 ?危重患者護(hù)理記錄 ?手術(shù)護(hù)理記錄 醫(yī)學(xué)資料 17 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 排列在 住院病例的首頁(yè) ，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料
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