漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室(已改無錯(cuò)字)
2023-02-08 06:48:05 本頁面
【正文】 理 （ 2） .臨時(shí)醫(yī)囑處理 ： 醫(yī)學(xué)資料 42 ① 長期備用醫(yī)囑 寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi) ,但需有執(zhí)行時(shí)間 ,如哌 替啶 50mg im prn,護(hù)士每次執(zhí)行后 , 在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名 ,供 下一班參考 . 醫(yī)囑的處理 備用醫(yī)囑處理： 醫(yī)學(xué)資料 43 ② 臨時(shí)備用醫(yī)囑 寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi) ,12h內(nèi)有效 .如地西泮 5mg sos., 過時(shí)未執(zhí)行 ,則由護(hù)士用 紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字。 醫(yī)囑的處理 備用醫(yī)囑處理： 醫(yī)學(xué)資料 44 醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期和時(shí)間和簽名；護(hù)士把相應(yīng)的 治療單、注射卡、藥 卡、飲食卡上的有關(guān)項(xiàng)目注 銷 ，后在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。 醫(yī)囑的處理 （ 3）停止醫(yī)囑處理 : 醫(yī)學(xué)資料 45 ? 當(dāng)長期 醫(yī)囑欄 寫滿或 調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。 ? 在原醫(yī)囑最后一行下面 劃一紅線 ,紅線下用 ? 紅筆寫“ 重整醫(yī)囑 ”、再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑、按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須 兩人核對(duì) 無誤、并填寫重整者姓名。 醫(yī)囑的處理 （ 4）重 整 醫(yī) 囑 處 理 醫(yī)學(xué)資料 46 ? 若上一頁最后一行寫滿，需在新的一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。 醫(yī)學(xué)資料 47 當(dāng)病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后、也需重整醫(yī)囑。但紅線下需寫“ 術(shù)后醫(yī)囑 ”、“ 分娩后醫(yī)囑 ”、“ 轉(zhuǎn)入醫(yī)囑 ”、紅線以上的醫(yī)囑自行停止。 醫(yī)學(xué)資料 48 ,一般不 執(zhí)行口頭醫(yī)囑 . .每日核對(duì) ,每周總查對(duì)并在查對(duì)登記本上簽全名 . ,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。 ,并在 交班記錄上注明。 、涂改。 (四 )注意事項(xiàng) 醫(yī)學(xué)資料 49 醫(yī)學(xué)資料 50 護(hù)理記錄 ?應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情特點(diǎn) . ?語言精練、概括避免重復(fù)書寫。 ? 記錄用 藍(lán)墨水筆 ；首行 空兩格 ； ?時(shí)間使用 24時(shí)制如： 15:00。3:00。 ?記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確。 ?病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄并護(hù)士 簽全名 。 要求 醫(yī)學(xué)資料 51 一般患者 護(hù)理記錄 ? 由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。 內(nèi)容 ? 患者姓名、科別、床位號(hào)、住院號(hào)、記錄日期時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理實(shí)施效果、護(hù)士簽名等。 醫(yī)學(xué)資料 52 一般患者護(hù)理記錄 具體要求 ?一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄； ?擇期大手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 ?病情穩(wěn)定的慢性病一級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄兩次。 ?二、三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。 ?病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。 醫(yī)學(xué)資料 53 危重患者護(hù)理記錄 ? 凡 特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi) 的患者應(yīng)使用危重患者護(hù)理記錄。 內(nèi)容 T、 P、 R、 BP、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予各種檢查、治療和護(hù)理措施及其效果等。 醫(yī)學(xué)資料 54 具體要求 ? 術(shù)后首次護(hù)理記錄： 重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。 ? 出入液量記錄 ? 特別護(hù)理記錄以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好護(hù)記，內(nèi)容頂格書寫。 醫(yī)學(xué)資料 55 ? 入量： 飲食、輸液、輸血及飲水等。 ? 出量： 尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等并將顏色、性質(zhì)記錄與病情欄內(nèi)。 ? 時(shí)間截止： 每日晨間 7時(shí)，由下夜護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。 ? 記錄方法 醫(yī)學(xué)資料 56 24
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