20xx年醫(yī)學(xué)專題—截肢教學(xué)查房(已修改)
2024-11-15 00:37 本頁面
【正文】 南京醫(yī)科大學(xué),教學(xué)查房(ch225。 f225。nɡ) 截肢術(shù),Amputation,第一頁，共六十二頁。,情景(q237。ngjǐng)介紹,時間：2015年2月13日 地點：示教室 指導(dǎo)老師：xx 參加(cānjiā)同學(xué)：xx 主講人：陳xx,第二頁，共六十二頁。,病例(b236。ngl236。)概述,姓名：徐xx 床號：25床 住院(zh249。 yu224。n)號：0000xxxx 科室：骨關(guān)節(jié)科 病區(qū)：302病區(qū) 性別：男 年齡：58歲,婚姻：已婚 民族：漢族 職業(yè)：鋼廠工人 出生地：揚州江都 供史者：兒子 入院日期(r236。qī)：201522 13:53 記錄日期：201522 13:53,第三頁，共六十二頁。,病史(b236。nɡ shǐ)簡介,主訴：外傷致左下肢疼痛、出血2小時。 患者xx，性別男，年齡58歲，因外傷致左下肢疼痛、出血2小時于2015年2月2日13:53入住我院，入院診斷為“左下肢毀損傷”。患者2小時前被鋼筋砸傷左小腿及足部，當(dāng)即感左小腿及足部疼痛劇烈，出血不止，無其他部位外傷史，無昏迷嘔吐(ǒu t249。)，無胸悶氣促，無腹痛不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單包扎后送至我院。急診查X片提示：左脛腓骨及足多發(fā)性粉碎性骨折。,第四頁，共六十二頁。,病史(b236。nɡ shǐ)簡介,患者既往有高血壓病史15年，服用纈沙坦氫氯噻嗪片，一天一片。否認(fǒur232。n)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(fǒur232。n)“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(fǒur232。n)其他重大外傷手術(shù)史，否認(fǒur232。n)藥物及食物過敏史。 目前患者生命體征平穩(wěn)，一級護理，低鹽低脂飲食?；颊邭埗擞猩倭繚B出液。疼痛評分為3分。治療仍以抗感染、消腫、活血、止痛等為主。,第五頁，共六十二頁。,四史(s236。 shǐ),現(xiàn)病史：患者于2小時前被鋼筋砸傷左小腿及足部，當(dāng)即感左小腿及足部疼痛劇烈，出血不止，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單包扎后送至我院。急診查X片提示(t237。sh236。)：左脛腓骨及足多發(fā)性粉碎性骨折?；颊邿o其他部位外傷史，無昏迷嘔吐，無胸悶氣促，無胸腹疼痛不適。 目前患者生命體征平穩(wěn)，一級護理，低鹽低脂飲食?；颊邭埗擞猩倭繚B出液。疼痛評分為3分。治療仍以抗感染、消腫、活血、止痛等為主。,第六頁，共六十二頁。,四史(s236。 shǐ),既往史：患者既往有高血壓病史15年，服用纈沙坦氫氯噻嗪片，一天一片。否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認其他重大外傷(w224。ishāng)手術(shù)史。 個人史：出生并居住于原籍，否認疫水接觸史，否認食物藥物過敏史，適齡結(jié)婚。有吸煙飲酒史，吸煙20年1包，喝酒15年1/2。 家族史：家人身體均正常，否認家族中有遺傳病史。,第七頁，共六十二頁。,五方面,飲食：一天三頓，以面食為主，喜清淡。 休息與睡眠：睡眠質(zhì)量差。 排泄(p225。ixi232。)情況：正常。 日常生活與自理：部分自理能力缺陷，由家人照顧。 嗜好：吸煙喝酒。,第八頁，共六十二頁。,六心理(xīnlǐ)社會,精神狀況：良好 心理狀態(tài)：擔(dān)心行走及自理情況。 性格及交往能力：開朗，能與人積極交談。 對疾病(j237。b236。ng)的認識：缺乏。 經(jīng)濟狀況：一般，有農(nóng)保。 家庭情況：家庭和睦。,第九頁，共六十二頁。,體格檢查,T：36.5℃ P：74次/分 R：20次/分 BP：102/61mmHg 神志清楚，痛苦面容，精神正常，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好。平車推入病房，查體合作。全身皮膚鞏膜(gǒngm243。)無黃染，無瘀斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大未捫及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜(gǒngm243。)無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。乳突無壓痛。耳鼻無出血，無鼻翼煽動?？谇火つo潰瘍，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。,第十頁，共六十二頁。,體格檢查,兩肺呼吸均勻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心尖搏動位置正常，觸之無震顫，心界不大，心率74次/分，律齊，無明顯病理性雜音。腹部平軟，為胃腸型蠕動波，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（），腸鳴音35次/分，無氣過水聲。肛門外生殖器未檢及異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 ?？茩z查：脊柱呈正常生理彎曲，棘突無明顯叩壓痛，骨盆擠壓分離征（）。左小腿中段(zhōnɡ du224。n)以下，包括足踝部皮膚軟組織廣泛脫套，出血不止，床上面布滿大量異物，四處可見骨折斷端，足背動脈不可及，腘動脈可及，肢體遠端感覺缺失，血運極差。,第十一頁，共六十二頁。,實驗室及器械(q236。xi232。)檢查,201522 我院X片：左脛腓骨及足多發(fā)性粉碎性骨折。 201523 全血：RC:2.1810^12/L↓ HGB:69g/L↓ 淋巴細胞百分比：9.2↓ 201523 血清：白蛋白：28.2g/L↓ 總蛋白(d224。nb225。i)40.3g/L↓ 球蛋白：12.1g/L↓ 葡萄糖：8.0mmHg/L↑ C反應(yīng)蛋白：21.11mg/L↑ 201525 全血：RC:1.910^12/L↓ HGB:60g/L↓,第十二頁，共六十二頁。,實驗室及器械(q236。xi232。
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