20xx年醫(yī)學(xué)專題—病史采集、病例分析(已修改)
2024-11-12 12:02 本頁面
【正文】 第一部分：病史(b236。nɡ shǐ)采集,要求：你作為醫(yī)師，按照(224。nzh224。o)標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)如何詢問現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容,第一頁，共三十九頁。,1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷問診 ①病因：病因簡(jiǎn)要描述 誘因：有無受涼、情緒激動(dòng)、勞累等 ②主要癥狀的特點(diǎn)：程度、類型、性質(zhì)、次數(shù)、緩急、顏色、部位(b249。w232。i)、量、時(shí)間、與呼吸、體位、活動(dòng)等的關(guān)系 ③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安等癥狀 ④全身狀態(tài)：飲食、大小便、隨眠、體重及精神狀態(tài) 2. 診療經(jīng)過 ①醫(yī)院就診及檢查情況 ②服藥情況及其療效,1. 藥物過敏史、手術(shù)史、輸血史、傳染病接觸史 2. 與該病相關(guān)疾病和并發(fā)癥：有無(yǒu w)類似發(fā)作，吸煙、酗酒史、職業(yè)病等,相關(guān)(xiāngguān)病史,現(xiàn)病史,第二頁，共三十九頁。,男，48歲，間歇性頭暈、頭痛(t243。ut242。ng)2年 診斷：高血壓病,（一）現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）誘因 （2）頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時(shí)間 （3）伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、眼花、心悸等 （4）飲食、睡眠(shu236。mi225。n)、二便、體重變化情況,診療經(jīng)過 （1）是否到過醫(yī)院就診， 作過哪些(nǎxiē)檢查 （2）有無治療，治療的情況 及效果如何,（二）相關(guān)病史 有無高血壓病史及家族史 有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等 吸煙和飲酒史、職業(yè) 有無藥物過敏史及外傷手術(shù)、輸血史,第三頁，共三十九頁。,男，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛(t233。ngt242。ng)1個(gè)月。 診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,（一）現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）發(fā)病前上呼吸道感染病史 2）關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛 3）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑 4）小關(guān)節(jié)有無腫痛(zhǒnɡ t242。nɡ)和晨僵 5）飲食、睡眠、二便、體重變化情況,診療經(jīng)過 （1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查(jiǎnch225。) （2）治療情況如何,（二）相關(guān)病史 有無藥物過敏史及外傷手術(shù)、輸血史 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史,第四頁，共三十九頁。,男，20歲，咯血，伴發(fā)熱(fā r232。)1個(gè)月 診斷：肺結(jié)核,（一）現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因 （2）體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn) （2）咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀 （3）伴隨癥狀，如咳嗽(k233。 s242。u)、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等 （4）飲食、睡眠、二便、體重變化情況,診療經(jīng)過 （1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查及結(jié)果如何(rh233。) （2）有無藥物治療，治療情況如何,（二）相關(guān)病史 有無藥物過敏史及外傷手術(shù)、輸血史 與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等,第五頁，共三十九頁。,男，
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