[醫(yī)學(xué)]診斷學(xué)-病史采集(已修改)
2024-10-28 17:57 本頁面
【正文】 病史采集 河南宏力醫(yī)院 王曉紅 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 2 問診的重要性 解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史采集所獲取的資料！ ?通過問診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過、既往健康及患病情況等，對現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對某些疾病的早期，患者尚無病理形態(tài)改變時先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。 ?也為隨后對病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。有些常見疾病通過問診即可確定。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 3 ?問診是醫(yī)生診治疾病的第一步 ， 耐心 、 關(guān)心 、細(xì)致 、 體貼 、 系統(tǒng)的問診不但可以獲得重要的資料 ， 也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系 。 ?正確的方法和良好的問診技巧 ， 讓病人建立信任感 ， 為進(jìn)一步的治療打下一個良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ) 。 ?問診得到的資料不單用于本次疾病的診斷 、治療和護(hù)理 ， 還是一種法律文書 ， 作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù) 。 問診的重要性 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 4 ?病人的敘述往往由于記憶不清、主次不分、對某些癥狀的認(rèn)識不足以及過于緊張等原因，對一些重要情節(jié)常有遺漏，有時因痛苦較大或病情危重，難以長時間的敘述，因此采集病史時還必須抓住重點(diǎn)，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問，以便如實(shí)地弄清對診斷最重要的情節(jié)。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 5 問診內(nèi)容 （ 一 ） 一般項目 ?包括：姓名 、 性別 、 年齡 、 籍貫 、 出生地 、民族 、 婚姻 、 通訊地址 （ 住址 ） 、 電話號碼 、工作單位 、 職業(yè) 、 入院日期 、 記錄日期 、 病史敘述者 、 病史可靠程度等 。 ?年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡， 不可以“成人”或者“兒”代替， 病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 6 ?為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。 ?確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。盡量用病人描述的癥狀，如果癥狀較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個病史歸納出能反應(yīng)疾病特征的主訴。 ?例如：咽痛、高熱２天；活動后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽 3天；多飲、多食、多尿、消瘦 1年；體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓 10年” 。 （二）主訴 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 7 對主訴的主要癥狀必需明確無誤 ? 如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對所謂的“昏迷”，要弄清究系意識喪失，還是意識朦朧，或僅系無力不語臥床不起？對“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓 … 等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 8 （ 三）現(xiàn)病史 起病情況與患病的時間： 起病急與緩；起病相關(guān)因素如休息 、 睡眠 、 運(yùn)動 、 情緒激動等；患病時間即起病至就診或入院時間 ， 根據(jù)起病時間長短區(qū)別不同情況可分別按年 、 月 、 日 、 時 、 分記錄；多種癥狀應(yīng)按發(fā)生時間順序記錄 。 即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 9 例如 ?腦栓塞起病急驟 、 肺結(jié)核疾病緩慢； ?腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中 ， 而腦出血多在飲酒 、 情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生 。 ?先后出現(xiàn)幾個癥狀 ， 應(yīng)按照時間順序敘述 ，如發(fā)熱 、 胸痛 20日 ， 呼吸困難 10日 ， 下肢浮腫 1日 。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 10 主要癥狀的特點(diǎn)： ?包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。 ?例如：如典型心絞痛多位于胸骨
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