【正文】 發(fā)熱的鑒別診斷 心血管內(nèi)科 許晴鶴 定義 ? 發(fā)熱 是指病理性的體溫升高，是人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。 ? 一般說(shuō)來(lái)， 正常健康人的體溫是比較恒定的，一般波動(dòng)于 ℃ ℃ ，一天內(nèi)的體溫波動(dòng)一般 1℃ ℃ 以內(nèi)。 ? 一般如腋溫超過(guò) 370C尤其超過(guò) 為發(fā)熱。 體溫恒定 外界溫度 ?，體內(nèi)血液溫度上升直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，同時(shí)皮膚感受器反射性作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)血管舒張、出汗加速使散熱。 外界溫度 ?，體表血管收縮，出汗停止， 產(chǎn)熱增加，加強(qiáng)代謝，肌肉收縮，寒戰(zhàn)。 產(chǎn)熱、散熱為平衡 ?體溫恒定 熱度 ? 據(jù)發(fā)熱的高低可分為： 低熱 ~。 C 中等度熱 ~39。 C 高熱 ~41。 C 超高熱 41。 C以上 臨床分類 ?引起發(fā)熱的疾病很多，可分為 感染性與非感染性 兩大類： ?感染性發(fā)熱 ： 占最大多數(shù)，包括由各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。 非感染性發(fā)熱 由下述原因引起 1. 血液?。? 如白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等。 2. 變態(tài)反應(yīng)： 如風(fēng)濕熱、藥熱、血清病等。 3. 惡性腫瘤： 如惡性淋巴瘤、癌等。 4. 結(jié)締組織?。喝?SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。 5. 物理及化學(xué)性損害：如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷等。 6. 神經(jīng)源性：如腦出血、植物神經(jīng)功能紊亂等 7. 其他：如甲亢、嚴(yán)重失水或出血、組織壞死 發(fā)熱疾病的檢查 ? 發(fā)熱的原因復(fù)雜，常造成診斷上的困難。因此，遇有發(fā)熱原因未明的病人，必須認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行全面診查，并結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察，以便及時(shí)確立診斷?，F(xiàn)將對(duì)發(fā)熱有一定鑒別診斷意義的幾方面情況略述于下。 病史（ 1） 詳細(xì)詢問(wèn)病史往往對(duì)發(fā)熱的診斷與鑒別診斷提供重要線索，如發(fā)病地區(qū)及季節(jié)，對(duì)傳染病與寄生蟲病特別重要。 某些寄生蟲病如血吸蟲病、黑熱病、絲蟲病等有嚴(yán)格的地區(qū)性。 斑疹傷寒、回歸熱、白喉、流腦等流行于冬春季節(jié)； 傷寒、乙腦則流行于夏秋。 麻疹、猩紅熱、傷寒等急性傳染病，病愈后常有較 牢固的免疫力 ，第二次發(fā)病的可能性甚少。 病史（ 2） 中毒型菌痢、食物中毒的病人發(fā)病前多有進(jìn)食不潔食物史。 瘧疾、病毒性肝炎可通過(guò)輸血傳染。 在用藥的過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，要注意 藥熱 的可能性。藥熱一般伴有藥疹，無(wú)皮疹的藥熱較少見(jiàn)，但最易于忽略。 目前由于廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，引起 二重感染 而致發(fā)熱不退，或熱退后又再發(fā)熱也較常見(jiàn)。 癥狀與體癥 （一） 熱型 （ 1） 稽留熱 （體溫持續(xù)于 39~40。 達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24h內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò) 1。 C） 可見(jiàn)于 大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒 等急性傳染病的極期。 弛張熱 （體溫在 24h內(nèi)波動(dòng)達(dá) 2。 C或更多）可見(jiàn)于 結(jié)核、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱 等，也可見(jiàn)于傷寒和副傷寒。 雙峰熱 （體溫曲線在 24h內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰）可見(jiàn)于 黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥 等。 （一） 熱型 （ 2） 再發(fā)熱 又稱回歸熱。特點(diǎn)是高熱期于無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替；見(jiàn)于 回歸熱、鼠咬熱 等。 間歇熱 體溫突然上升達(dá) 39。 C以上，往往伴有寒戰(zhàn)，數(shù)小時(shí)下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，是為間歇熱。是 間日瘧和三日瘧 的特點(diǎn)，也可見(jiàn)于化膿性局灶性感染。 波狀熱 體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈潑浪狀起伏；可見(jiàn)于 布魯氏菌病、惡性淋巴瘤等。 （一） 熱型 （ 3） 雙相熱 第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)以至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。可見(jiàn)于某些病毒感染如 麻疹、病毒性肝炎等。 不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，是為不規(guī)則熱。可見(jiàn)于 流感、支氣管肺炎 、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。 發(fā)熱是疾病過(guò)程中人體的一種反應(yīng)。發(fā)熱的高低和久暫以及體溫曲線的形式，很大程度上取決于人體的反應(yīng)性，且受治療的影響。因此僅在未經(jīng)治療的典型病例，方可能有典型的熱型。 （二）、 寒戰(zhàn) ? 寒戰(zhàn)是由于致熱源急劇作用于機(jī)體所引起，以某些細(xì)菌性感染與瘧疾最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為皮膚血管急劇收縮，肌肉抖動(dòng)與高度的寒冷感。 ? 寒戰(zhàn)常見(jiàn)于 敗血癥、肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性膽道感染、急性腎盂腎炎、瘧疾等 。 ? 寒戰(zhàn) 罕見(jiàn) 于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、立克次體與病毒感染，一般不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。 （三）、 面容 ? 傷寒病人常表情淡漠； ? 斑疹傷寒、流行性出血熱常呈醉酒樣面容。 ? 猩紅熱病人口唇周圍明顯蒼白； ? 麻疹病人則呈現(xiàn)特殊的面容（結(jié)膜充血、眼瞼浮腫、畏光、眼分泌物增多等） ? SLE表現(xiàn)為面部蝶型紅斑 （四） 、皮疹 ?皮疹可見(jiàn)于發(fā)疹性傳染病、變態(tài)反應(yīng)、血夜病、結(jié)締組織病等。不同的發(fā)疹性傳染病有不同的發(fā)疹特點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷很有幫助。 （四） 、皮疹 ? 出血性皮疹 見(jiàn)于某些較嚴(yán)重的急性傳染病、血液病及其他出血素質(zhì)。 ? 鉤端螺旋體病、 流行性出血熱 、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再障、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、重癥肝炎等，常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑出現(xiàn)，特別是流行性腦膜炎 的出血性皮疹，對(duì)提示早