【正文】 頭痛鑒別診斷,沈?qū)毝?頭痛的定義： 頭痛是指頭面部的疼痛(deep pain)及牽涉痛。過(guò)去對(duì)頭部與面部的劃分一般都以眉或眼水平線作為分界線，因此眉或眼的水平線以上部位疼痛稱(chēng)為頭痛，眉或眼的水平線以下部位疼痛稱(chēng)為面痛，這樣人為的劃分往往遇到不少難以解釋的問(wèn)題，例如三叉神經(jīng)第I支在眉、眼水平線以上，應(yīng)屬頭痛，而三叉神經(jīng)第II、III支的疼痛部位在眉、眼水平線以下當(dāng)屬面痛，那么三叉神經(jīng)痛究竟歸屬頭痛？還是面痛呢？1989年，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)將頭痛與面痛合稱(chēng)廣義的頭面痛。因此，頭痛的定義應(yīng)為頭面部的疼痛及牽涉痛。,常見(jiàn)頭痛的分類(lèi)： 1 血管性頭痛偏頭痛型 A.典型偏頭痛 B.普通型偏頭痛 C.叢集頭痛 D.偏癱型及眼肌麻痹型頭痛 2. 肌緊張性頭痛 3. 混合性頭痛(血管及頸肌緊張性) 4. 鼻血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性頭痛 5. 錯(cuò)覺(jué)、轉(zhuǎn)換或疑病狀態(tài)性頭痛 6. 非偏頭痛性血管性頭痛 7. 牽引性頭痛 8. 由于明顯的顱內(nèi)炎癥引起的頭痛 9. 眼源性、耳源性、鼻及鼻竇源性、齒源性、 其它顱或頸部疾病引起頭頸肌收縮所致頭痛 10. 顱神經(jīng)痛,顱外神經(jīng)分布： 前頭部—眶上支（V第1支）； 耳顳神經(jīng)（V第3支） 后頭部枕大神經(jīng)（C2后支）； 枕小神經(jīng)（C2） 耳大神經(jīng)（C23） 面部、眼、鼻腔、副鼻竇和口腔三叉神經(jīng)13支 軟腭、扁桃體、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室舌咽神經(jīng) 外耳道及部分耳廓面神經(jīng)、迷走神經(jīng) 刺激顱外組織產(chǎn)生的頭痛多在刺激部位。,頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ),頭部痛覺(jué)組織： 顱外：皮膚、肌肉、韌帶、帽狀腱膜、骨膜及動(dòng)脈等 顱內(nèi)：腦底部動(dòng)脈、大腦前中后動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、 硬腦膜動(dòng)脈、大靜脈竇及其回流靜脈。,顱內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)分布： 小腦幕上三叉神經(jīng)分支 小腦幕下舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 小腦幕上產(chǎn)生的頭痛多在兩耳垂平面以前部分（額顳頂區(qū)） 小腦幕下產(chǎn)生的頭痛多在此平面以后即耳后枕部及顳上部。 腦膜前動(dòng)脈產(chǎn)生頭痛位于額部和顳部 腦膜中動(dòng)脈則在同側(cè)顳部 腦底動(dòng)脈產(chǎn)生的頭痛多在眼部、眼后部 橫竇引起的頭痛多在耳部。,顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張（血管性頭痛） 顱內(nèi)痛覺(jué)組織被牽引或移位（牽引性頭痛） 顱內(nèi)外痛覺(jué)組織發(fā)生炎癥（如腦膜炎所致頭痛） 顱外肌肉的收縮（肌收縮性頭痛） 五官疾病刺激的擴(kuò)散（牽涉性頭痛） 此外，精神因素也可引起頭痛，可能由于痛閾下降所致，其中有些也伴有顱外肌肉收縮或因植物神經(jīng)失調(diào)而致血管擴(kuò)張。,產(chǎn)生頭痛的主要機(jī)制,血管性頭痛偏頭痛型,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 一、血管學(xué)說(shuō) 偏頭痛發(fā)病機(jī)制的探討，起源于1873年Livin的專(zhuān)著“。他將偏頭痛與癲癇同歸屬于發(fā)作性疾病范疇。DuboisRaymond(1860)提出血管收縮學(xué)說(shuō)，M246。llendorf(1867)提倡血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō)。20世紀(jì)30年代研究頭痛的大師Wolff及其同事將指壓迫受試者顳淺動(dòng)脈，于其近端動(dòng)脈快速注入生理鹽水使動(dòng)脈擴(kuò)張，顳部出現(xiàn)頭痛，故首先提出偏頭痛血管源學(xué)說(shuō)。他們認(rèn)為，偏頭痛先兆期是由于(顱內(nèi))血管收縮引起局部腦缺血所致；而頭痛期則由于(顱外)血管擴(kuò)張激惹管壁末梢植物神經(jīng)所致。 迨至1990年Olesen應(yīng)用DSA測(cè)檢發(fā)現(xiàn)，有先兆的偏頭痛患者雖然在先兆期rCBF減少；但迨至頭痛期，rCBF并無(wú)明顯增加而仍然處于局部腦缺血狀態(tài)，而且單純(顱外)血管擴(kuò)張也難以解釋頭痛期發(fā)生局部水腫和劇烈疼痛。 總之，目前認(rèn)為，不能單純以血管舒縮來(lái)解釋偏頭痛發(fā)病機(jī)制。,二、無(wú)菌性神經(jīng)炎癥學(xué)說(shuō),腦膜中動(dòng)脈和顱內(nèi)大動(dòng)脈管壁的大量交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維屬于三叉神經(jīng)血管投射系統(tǒng)(三叉神經(jīng)的無(wú)髓鞘C纖維)。當(dāng)某些誘因(如精神刺激、外傷等)對(duì)受累的腦膜中動(dòng)脈和顱內(nèi)大動(dòng)脈不斷發(fā)出興奮沖動(dòng)，激活血管壁周?chē)娜嫔窠?jīng)，使血管過(guò)度擴(kuò)張及血流增加，血漿蛋白滲出和血管周?chē)[，并引致血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、肥大細(xì)胞被激活，導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥；另一方面，三叉神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞體內(nèi)含有促進(jìn)降鈣基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A等神經(jīng)肽，當(dāng)顱血管壁上三叉神經(jīng)纖維末梢受到刺激時(shí)，便會(huì)釋放這些神經(jīng)肽，引起神經(jīng)源性炎癥，使三叉神經(jīng)致敏，即使極輕微的化學(xué)或機(jī)械刺激也可引起高度興奮；并進(jìn)一步形成惡性循環(huán)。這種損害性沖動(dòng)可同時(shí)通過(guò)三叉神經(jīng)傳入纖維傳至三叉神經(jīng)核尾部(尾核)，影響延髓化學(xué)感受區(qū)，引致惡心、嘔吐；影響下丘腦，出現(xiàn)畏光、怕煩；傳至大腦皮質(zhì)引起劇烈疼痛。,三、神經(jīng)遞質(zhì)與偏頭痛,(一)5HT 1. 偏頭痛與5HT 5HT是長(zhǎng)期以來(lái)公認(rèn)的對(duì)偏頭痛發(fā)作起重要作用的一種中樞神經(jīng)遞質(zhì)。一般認(rèn)為，偏頭痛誘發(fā)因素引起血小板或腦內(nèi)中縫核失調(diào)，促使5HT神經(jīng)纖維大量釋放5HT，后者作于腦血管上的5HT受體，引致血管過(guò)度擴(kuò)張和無(wú)菌性炎癥性改變。 2. 偏頭痛受體與偏頭痛 迄今為止，至少已證實(shí)存在10多種5HT受體亞型，其中5HT1及5HT2受體結(jié)合在腦內(nèi)，5HT1結(jié)合點(diǎn)以海馬、中縫核背側(cè)和黑質(zhì)內(nèi)密度最高；5HT2結(jié)合點(diǎn)主要集中于額葉中層。目前了解，中縫核的5HT受體與偏頭痛發(fā)作關(guān)系最密切，所以一般采用5HT1受體拮抗劑治療偏頭痛(表6)。 3. 5HT1的亞型 5HT1是具有7次膜貫通結(jié)構(gòu)的一組受體，它主要分布于大腦脈絡(luò)膜叢動(dòng)脈，能影響其舒縮功能和調(diào)節(jié)血流，與偏頭痛發(fā)作有關(guān)，近年已發(fā)現(xiàn)有5HT1A、1B、1C、1D、1E、1F 5種亞型，其中5HT1D是中樞神經(jīng)內(nèi)存在最多的一種亞型，它和5HT1A與偏頭痛發(fā)作關(guān)系最密切,神經(jīng)遞質(zhì)與偏頭痛,(二)降鈣基因相關(guān)肽(CGRP) CGRP具強(qiáng)烈擴(kuò)張血管作用，已證明有基因編碼為α和β兩型，人類(lèi)血管的內(nèi)膜和中膜存在高度特性的α、β型二種CGRP受體，當(dāng)偏頭痛發(fā)作時(shí)，三叉神經(jīng)支配的顱內(nèi)血管中CGRP明顯增高。 (三)其他有關(guān)遞質(zhì) P物質(zhì)可引起血管擴(kuò)張、血漿外滲，當(dāng)偏頭痛發(fā)作時(shí)，腦大動(dòng)脈局部釋放P物質(zhì)。 前列腺素(PG)中PGI1和PGI2能使顱內(nèi)血管收縮和顱外血管擴(kuò)張。有較多實(shí)驗(yàn)證明，PG拮抗劑普萘洛爾、咖啡因等有預(yù)防偏頭痛作用。 四、遺傳基因異常,根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（1988）的分類(lèi)，偏頭痛的主要 臨床類(lèi)型有： 有先兆的偏頭痛 無(wú)先兆的偏頭痛 特殊類(lèi)型的偏頭痛 眼肌麻痹型偏頭痛 偏癱型偏頭痛 基底型偏頭痛 晚發(fā)型偏頭痛 偏頭痛等位發(fā)作,（四）、偏頭痛的分類(lèi),A.典型偏頭痛——有先兆偏頭痛,臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期：精神癥狀、神經(jīng)癥狀和其它等 先兆期：視覺(jué)先兆、感覺(jué)先兆和運(yùn)動(dòng)先兆等 頭痛期： 部位：一側(cè)或擴(kuò)張到全頭部； 持續(xù)時(shí)間：472h，兒童28h； 伴隨癥狀：消化道癥狀和畏光、聲等； 與頭頸部活動(dòng)：癥狀加重；睡眠后減輕。 頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩燥等精神癥狀。,典型偏頭痛——有先兆偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn)： a．至少有兩次符合b項(xiàng)發(fā)作。 b．至少具有下列4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)： (1) 有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；(2)至少有1種先兆癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過(guò)4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續(xù)發(fā)生；(3)先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)60分鐘，如果先兆癥狀超過(guò)1 種，癥狀持續(xù)時(shí)間則相應(yīng)增加；(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘(頭痛可以在先兆之前或與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生)。,最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占偏頭痛患者的80%； 前驅(qū)癥狀不明顯； 先兆可表現(xiàn)短暫而輕微的視物模糊； 頭痛多為搏動(dòng)性。 表現(xiàn)為自發(fā)的復(fù)發(fā)性頭痛發(fā)作，持續(xù)4～72小時(shí)。頭痛的典型特征是局限