醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教材(已修改)
2025-01-06 13:12 本頁面
【正文】 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 淮南新康醫(yī)院 內(nèi)分泌科 20231020 ? 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于 2023年 5月 31日下發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范： 住院病案首頁都有三大信息內(nèi)容：（ 1）病人基本情況；（ 2）住院醫(yī)療情況與住院診斷情況；（ 3）住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。 整個(gè)病案的信息匯總，重要的信息采集點(diǎn)。首頁直接反映病人基本信息、診療信息、經(jīng)費(fèi)信息，是醫(yī)院進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、編碼、編制索引、審查、統(tǒng)計(jì)的主要依據(jù)；也是醫(yī)院管理、決策以及臨床醫(yī)療、臨床教學(xué)、臨床科研等方面的重要資料； ? 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要、必備、必查資料。 ? 全院所有醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員必須高度重視病案首頁的填寫。 一、修改的項(xiàng)目： “醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。 “醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。 “病室”修訂為“病房”。 調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ ICD10”修訂為“疾病編碼”。 將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 將“血型”、“ Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。 將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。 對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。 對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。 ? 二、刪除的項(xiàng)目： 刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 刪除了“醫(yī)院感染名稱” 。 刪除了“ HBsAg”、“ HCVAb”、“ HIVAb”。 刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 ? 三、增加的項(xiàng)目： 增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”?！艾F(xiàn)住址”、“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 增加了“入院途徑”。 增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。 “藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。 增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。 增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。 增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。 增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。 住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 ? 一、基本要求 ? （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2023〕286號(hào)）執(zhí)行。即舊版首頁。 ? （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 ? （三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“ ”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“ ”。首頁項(xiàng)目原則上盡量填寫完整，不能有漏填，確無填寫內(nèi)容者以“ ”填寫， 但一定要正規(guī)，不能潦草。 ? （四）疾病編碼：指患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。 ? （五）病案首頁背
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