病案首頁(yè)質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則(已修改)
2025-08-17 09:46 本頁(yè)面
【正文】 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案病案首頁(yè)質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則 根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁(yè)開(kāi)展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁(yè)質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照《中醫(yī)住院首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》及我院《病案首頁(yè)管理規(guī)定》要求完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)。二、我院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求如下（未說(shuō)明部分按照我院《病案首頁(yè)管理規(guī)定》執(zhí)行）： 主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2. 主要診斷的選擇規(guī)范、正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱。主要診斷一般只填寫(xiě)一個(gè)疾病。3. 出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。4. 手術(shù)操作名稱填寫(xiě)完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。5. 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫(xiě)且填寫(xiě)準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、車(chē)禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。6. 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師制度三級(jí)醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名
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