【正文】 中醫(yī)院 住院病歷 書寫規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)講座 重慶市中醫(yī)院醫(yī)政處 張嗣蘭 2022年 6月 26日 電子郵箱： 聯(lián)系電話： 02386599633 培訓(xùn)講座 目的 通過學(xué)習(xí)全國中醫(yī)院住院病歷規(guī)范書寫的標準和要求，讓各級各類醫(yī)師 進一步明確在住院病歷書寫中的職責，規(guī)范醫(yī)療行為。 通過重申 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 在住院病歷書寫工作中的職業(yè)義務(wù)和法律責任，讓各級各類醫(yī)師明確住院病歷簽字的責任和風險，提高對住院病歷書寫質(zhì)量重要性的認識，減少醫(yī)療隱患。 通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平和科室 質(zhì)控醫(yī)師 的質(zhì)控技能，明確院科兩級病歷質(zhì)量管理工作的職責，掌握工作方法，保證全院病歷書寫質(zhì)量。 通過培訓(xùn)，讓各級各類醫(yī)師掌握 上級醫(yī)師 查房記錄書寫技巧，提高三級醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量。 通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師 明確在住院病歷書寫工作中的要求和責任。 住院病歷質(zhì)量管理依據(jù)： 中華人民共和國 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 2022年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的 《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 重慶市衛(wèi)生局 2022年下發(fā)的渝中醫(yī) [2022]4號文件“重慶市衛(wèi)生間關(guān)于 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 的實施意見” 各醫(yī)院下發(fā)的正式文件。 如 “ XX醫(yī)院 ”關(guān)于執(zhí)行 《 重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的實施意見 》 的通知 主要內(nèi)容 一、住院病歷各級各類 人員書寫 基本要求 二、住院病案規(guī)范書寫的統(tǒng)一 內(nèi)容和格式 基本要求 首頁的填寫 出院記錄的規(guī)范要求 死亡記錄的規(guī)范要求 入院記錄（再次入院記錄、 24小時入出院記 錄、 24小時入死亡記錄）要點 住院病歷要求 首次病程記錄要點 病程記錄注意點 會診單記錄要求 醫(yī)囑單的書寫要求 修改病歷記錄的要求 1 化驗檢查報告單記錄和張貼要求 1 ?？票砀袷饺朐河涗?、出院記錄的書寫要求 三、出院病歷裝訂和歸檔要求 四、中醫(yī)住院病歷書寫和管理存在的主要問題和困惑 五、 創(chuàng)建等級醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標準 一、住院病歷各級各類人員書寫的基本要求 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊登記的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師） （ 1）負責住院記錄、首次病程記錄的書寫工作 住院病案資料中的 住院記錄、首次病程記錄書寫工作必須由本院 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 完成，非注冊的任何醫(yī)療人員的書寫不具備法律效力，不能書寫，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記錄和首次病程記錄的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，屬違規(guī)行為，負有出現(xiàn)醫(yī)療隱患后果自負的責任。 （ 2）負責住院病人所有病程記錄的書寫工作，或負責審查修改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，同時必須及時親自簽字認可。尤其是手術(shù)記錄或特殊診療后的操作記錄手術(shù)者應(yīng)及時記錄和簽字備查。 病程記錄是住院病歷資料的重要組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師負有保證病歷真實、準確、規(guī)范書寫質(zhì)量的責任，對本人書寫的內(nèi)容或簽字認可的內(nèi)容負有法律責任。對應(yīng)該簽字而忽視簽字的行為，除同樣承擔應(yīng)負的法律責任外，將按照不作為的違規(guī)行為，承擔相應(yīng)的醫(yī)療隱患后果。 （ 3）負責醫(yī)囑的處方簽注工作 住院病人的 任何醫(yī)囑 必須由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 親自簽字完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師或無本院處方權(quán)的人員不得在住院病歷的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑中簽字，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，承擔出現(xiàn)不良后果相應(yīng)的責任，執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑的護理人員也將承擔相應(yīng)的責任。 （ 4）負責主管病人出院病歷歸檔的整理工作 執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責住院病歷醫(yī)療部分歸檔的 完整性、規(guī)范性、準確性、及時性， 認真按照要求填寫或?qū)彶榉菆?zhí)業(yè)醫(yī)師填寫的首頁的各項內(nèi)容，負責檢查住院病歷其他醫(yī)療文書資料的張貼，排序等，保證病歷書寫質(zhì)量，按照規(guī)定按期歸檔。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師） （ 1） 參加住院病歷部分書寫工作 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下 ， 按照住院病歷規(guī)范書寫的要求 參加除住 （ 入 ） 院記錄 、 首次病程記錄 、 醫(yī)療醫(yī)囑外的任何住院病歷醫(yī)療部分書寫工作 ， 及時將書寫的內(nèi)容報告帶教醫(yī)師 ， 并按照帶教醫(yī)師的要求對不規(guī)范的部分進行及時修改 ， 并及時請帶教醫(yī)師簽字認可 。 對冒簽帶教醫(yī)師姓名的所有行為 ， 承擔違法違規(guī)的一切責任 。 （ 2） 參加出院病歷的整理歸檔工作 在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下 ， 按照要求完成出院病歷的整理工作 ， 協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔 。 （ 3） 完成住院病歷 （ 大病歷 ） 書寫工作 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師按照醫(yī)院的要求，按時完成住院病歷的書寫工作。但是無法律效益，只能作為臨床考核的資料歸檔備案。 醫(yī)院每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照衛(wèi)生部對規(guī)培人員的要求，一年內(nèi)應(yīng)完成住院大病歷 10份以上，作為規(guī)培和轉(zhuǎn)正考核的內(nèi)容，未按時按要求完成的人員，自己承擔后果。 進修執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照醫(yī)院要求，完成相應(yīng)的病歷書寫考核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查合格登記后，可以參加科室的病歷書寫工作。 質(zhì)控醫(yī)師 （ 1） 科質(zhì)控醫(yī)師 科主任提出人選 ， 醫(yī)醫(yī)務(wù)科同意備案 ， 不能擅自 改變或自封 。 按照醫(yī)院要求 ， 定期參加醫(yī)院組織的 醫(yī)療質(zhì)量控制考核工作和培訓(xùn)學(xué)習(xí) ， 督促各級各類 人員貫徹執(zhí)行新的病歷書寫制度 。 協(xié)助科主任督導(dǎo)本科室各級各類醫(yī)師及時完成 住院病人的各項病歷記錄；審查出院病歷的記錄質(zhì) 量 ， 要求相關(guān)醫(yī)師對不規(guī)范處及時修正；對照標準 如實為出院病歷 評審打分 ；督促主管醫(yī)師及時歸檔 出院病歷 ， 并在首頁簽字負責 。 （ 2） 負責解答科室書寫住院病歷中存在的疑問 各科室質(zhì)控醫(yī)師對各級各類醫(yī)師在書寫住院病歷中提出的規(guī)范書寫問題，要按照相關(guān)規(guī)定和要求給予解答，不能解答的與醫(yī)政處聯(lián)系，及時給予答復(fù)。 屬于醫(yī)療技術(shù)問題，及時報告科主任，召集相關(guān)人員討論，統(tǒng)一意見后完成病歷記錄。 發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療隱患的記錄的情況及時向科主任匯報，給予糾正，保證醫(yī)療安全。 （ 3）負責協(xié)助科主任完成或完善?？谱≡翰v的規(guī)范化設(shè)計。 上級醫(yī)師 （ 1）負責修改下級醫(yī)師住院病歷所有記錄中，存在醫(yī)學(xué) 術(shù)語不當或記錄錯字、錯誤等問題。 （ 2）負責審查上級醫(yī)師查房記錄，親自書寫或親自簽字 認可， 不能讓任何人代簽名 ，承擔上級醫(yī)師查房記錄的 技術(shù)責任。 （ 3）負責審查參加的會診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、 疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄，對 自己的發(fā)言和從事的醫(yī)療活動記錄簽字認可，承擔相應(yīng) 的技術(shù)責任。 （ 4）負責完整的住院病歷技術(shù)質(zhì)量的審查工作， 認可中 西醫(yī)出院診斷 ， 在出院病歷的 首頁親自簽字 ，認可該住 院病歷書寫的技術(shù)質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量要求，承擔該病歷 出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量書寫問題的 相同級別 責任。 科主任 （ 1）負責本科室住院病歷書寫質(zhì)量的管理工作，督促科室各