【正文】 陳 佰 義 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科 遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 －關(guān)注抗感染藥物臨床管理及合理應(yīng)用 細(xì)菌耐藥及臨床對(duì)策 抗感染藥物發(fā)展簡史 1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素， 1940 用于動(dòng)物試驗(yàn)。 1942 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷 1943 患者，拯救了 許多人 1944 的生命。 1950’s 大量抗生素用于臨床。 A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. Discovery of Antibacterial Agents Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vanycin Virginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2023 Penicillin Prontosil Cephalosporin C Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acid Oxazolidinones Cecropin Fluoroquinolones Newer aminoglycosides Semisynthetic penicillins cephalosporins Newer carbapenems Trinems Synthetic approaches Empiric screening Newer macrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semisynthetic glycopeptides Semisynthetic streptogramins Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol “ Close the book on infectious disease” “ Infectious disease will be with us for the foreseeable future” US Surgeon General William Stewart, 1969 Harvard Medical School Mary Wilson, 1998 抗生素時(shí)代感染仍是 人類健康的主要“殺手” IIIIIIII 新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病 emerging and reemerging infectious diseases ? HIV/AIDS、 Ebola、 Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅病（瘋牛?。? 大腸桿菌 O15霍亂 O139 環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類 Ehrlichosis… ? 肺結(jié)核、 瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱 … ? 免疫抑制患者機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎 … ? 細(xì)菌耐藥愈演愈烈 － PRSP、 MRSP、 MRSA/MRSE、 VRE、 VISA/VERA… － ESBL、 ampC、 SSBL、金屬酶 …. － MDR結(jié)核菌 … 美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過 40億美元 !! 抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律 PRINCIPLES OF ANTIBIOTIC RESISTANCE ?只要足夠時(shí)間和應(yīng)用足夠多都會(huì)出現(xiàn)耐藥 ?耐藥呈進(jìn)行性 低水平、中水平到高水平 ?耐一種抗菌藥物的細(xì)菌容易對(duì)其它藥物耐藥 ?一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢 (Levy SB. NEJM, 1998) 臨床關(guān)注的耐藥問題 Resistances of Clinical Concerns ?革蘭陽性細(xì)菌 ?金匍菌 – MRSA, VISA, VRSA ? VRE (地理上差別 ) ?肺炎鏈球菌 – 青霉素和喹諾酮耐藥 ?革蘭陰性細(xì)菌 ?腸桿菌科－ ESBLs ?喹諾酮 ,頭孢菌素 ,青霉素類 ,氨基糖苷類 ?碳青霉烯類 ?非發(fā)酵菌 (假單孢菌 +/不動(dòng)桿菌 ) ?喹諾酮 , 頭孢菌素 ,青霉素類 ,氨基糖苷類 ,碳青霉烯類 Resistant bacteria Mutations Antibiotic resistance: geic events Susceptible bacteria Resistant bacteria Gene transfer Resistant Strains Rare Resistant Strains Dominant Antimicrobial Exposure Selection for AntimicrobialResistant Strains －尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 －限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對(duì)人類的影響 －加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理 分級(jí)和分線 －合理使用抗感染藥物 優(yōu)化抗菌治療 －優(yōu)化抗感染治療策略 減少抗生素選擇性壓力 －加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 Measures to Resistance 抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型 類型 構(gòu)成比 (%) (頻繁換藥 ) 3種以上抗生素?zé)o協(xié)同作用或有禁忌 合 計(jì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì) 中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì) 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 編寫專家組 組長：汪復(fù) 副組長：吳永佩 張嬰元 李大魁 技術(shù)部分： 22位編者 指導(dǎo)原則的主要內(nèi)容 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 ?對(duì)抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征和合理用藥方案的制定原則進(jìn)行闡述 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 ?強(qiáng)調(diào)實(shí)行分級(jí)管理的原則，病原微生物檢測對(duì)抗菌藥物的重要性，以及抗菌藥物的管理與督查 ? 各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng) ? 各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 分級(jí)原則 ? 非限制使用： 安全、有效，細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格 相對(duì)較低 ? 限制使用 ： 療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià) 格等某方面存在局限性 ? 特殊使用： 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用； 臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而 導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物； 療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者； 藥品價(jià)格昂貴 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 分線原則 ? 處方權(quán)醫(yī)生－ 一線 －療效肯定、毒副作用小、價(jià)格 低、貨源充足 ? 主治醫(yī)師－ 二線 －療效好、毒副反應(yīng)較大、價(jià)格比 較昂貴、抗菌譜廣、影響人體微生態(tài) ? 副主任醫(yī)師－ 三線 －療效好、副作用大、價(jià)格昂貴、新藥 ? 嚴(yán)重感染、免疫低下感染者可以直接用二線或二線以上藥物 管理與督查 ? 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 ，根據(jù) 《 指導(dǎo)原則 》 結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定 “ 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 ” ? 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì) ， 并履行其職責(zé) ，開展合理用藥培訓(xùn)與教育 ， 督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù) 《 指導(dǎo)原則 》 和 “ 實(shí)施細(xì)則 ” ， 定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查 ? 加強(qiáng)合理用藥管理 ， 杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì) 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 質(zhì)控辦法 ? 平時(shí)會(huì)診及醫(yī)院感染專職人員的調(diào)查 ? 每季度感染管理科隨機(jī)調(diào)查 ? 每半年終末病歷和門診處方調(diào)查 ? 上一級(jí)衛(wèi)生行政主管部門檢查結(jié)果 ? 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 制定科內(nèi)用藥指征 ? 分線原則執(zhí)行 ? 細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 ? 抗菌藥物 /總費(fèi)用比 科室質(zhì)控 ? 用藥指征 ? 分線原則用藥 ? 細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 ? 培訓(xùn)情況 ? 處方規(guī)范性 個(gè)人質(zhì)控 抗菌藥物臨床管理的質(zhì)量控制 抗菌藥物臨床管理－管理成效 ?使用率 ?不合理使用率 ?頭孢三代、四代臨床使用率 ?預(yù)防用藥率 ?聯(lián)合用藥率 ?細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)率 ?不良反應(yīng)發(fā)生率 ?二重感染發(fā)生率 ?抗菌藥物 /總費(fèi)用比 －尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 －限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對(duì)人類的影響 －加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理 分級(jí)和分線 －合理使用抗感染藥物 優(yōu)化抗菌治療 －優(yōu)化管理和治療策略 減少抗生素選擇性壓力 －加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 Measures to Resistance Infectious Diseases Expert Resources Infectious Diseases Specialists Optimal Patient Care Infection Control Professionals Healthcare Epidemiologists Clinical Pharmacists Clinical Pharmacologists Surgical Infection Experts Clinical Microbiologists 感染性疾病及抗感染治療 ?感染病和傳染病 infectious diseases contagious or municable diseases ?感染病科－是否一門專業(yè)？ ID specialist ID division －額外的話 ?感染病科－超越了傳統(tǒng)意義的學(xué)科 感染性疾病及抗感染治療 ?感染病科 臨床工作－發(fā)熱病人的診治 病原微生物感染性疾病 免疫缺陷人群感染 器官移植、 AIDS等 ?感染管理科 －感染控制－減少醫(yī)院感染的發(fā)生 －發(fā)生的醫(yī)院感染－診斷和治療 ?臨床微生物科 －配合、整合？共同提高 －額外的話 抗感染藥物的臨床應(yīng)用 ?治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療 ： 因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏 監(jiān) 測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選