【正文】 督查 ? 各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項 ? 各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 分級原則 ? 非限制使用： 安全、有效，細(xì)菌耐藥性影響較小，價格 相對較低 ? 限制使用 ： 療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價 格等某方面存在局限性 ? 特殊使用： 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用； 臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而 導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物； 療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者； 藥品價格昂貴 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 分線原則 ? 處方權(quán)醫(yī)生－ 一線 －療效肯定、毒副作用小、價格 低、貨源充足 ? 主治醫(yī)師－ 二線 －療效好、毒副反應(yīng)較大、價格比 較昂貴、抗菌譜廣、影響人體微生態(tài) ? 副主任醫(yī)師－ 三線 －療效好、副作用大、價格昂貴、新藥 ? 嚴(yán)重感染、免疫低下感染者可以直接用二線或二線以上藥物 管理與督查 ? 各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 ，根據(jù) 《 指導(dǎo)原則 》 結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定 “ 抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則 ” ? 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會 ， 并履行其職責(zé) ，開展合理用藥培訓(xùn)與教育 ， 督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù) 《 指導(dǎo)原則 》 和 “ 實施細(xì)則 ” ， 定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查 ? 加強合理用藥管理 ， 杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 質(zhì)控辦法 ? 平時會診及醫(yī)院感染專職人員的調(diào)查 ? 每季度感染管理科隨機調(diào)查 ? 每半年終末病歷和門診處方調(diào)查 ? 上一級衛(wèi)生行政主管部門檢查結(jié)果 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 制定科內(nèi)用藥指征 ? 分線原則執(zhí)行 ? 細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 ? 抗菌藥物 /總費用比 科室質(zhì)控 ? 用藥指征 ? 分線原則用藥 ? 細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 ? 培訓(xùn)情況 ? 處方規(guī)范性 個人質(zhì)控 抗菌藥物臨床管理的質(zhì)量控制 抗菌藥物臨床管理－管理成效 ?使用率 ?不合理使用率 ?頭孢三代、四代臨床使用率 ?預(yù)防用藥率 ?聯(lián)合用藥率 ?細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)率 ?不良反應(yīng)發(fā)生率 ?二重感染發(fā)生率 ?抗菌藥物 /總費用比 －尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 －限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對人類的影響 －加強抗感染藥物的臨床管理 分級和分線 －合理使用抗感染藥物 優(yōu)化抗菌治療 －優(yōu)化管理和治療策略 減少抗生素選擇性壓力 －加強醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對策 Measures to Resistance Infectious Diseases Expert Resources Infectious Diseases Specialists Optimal Patient Care Infection Control Professionals Healthcare Epidemiologists Clinical Pharmacists Clinical Pharmacologists Surgical Infection Experts Clinical Microbiologists 感染性疾病及抗感染治療 ?感染病和傳染病 infectious diseases contagious or municable diseases ?感染病科－是否一門專業(yè)？ ID specialist ID division －額外的話 ?感染病科－超越了傳統(tǒng)意義的學(xué)科 感染性疾病及抗感染治療 ?感染病科 臨床工作－發(fā)熱病人的診治 病原微生物感染性疾病 免疫缺陷人群感染 器官移植、 AIDS等 ?感染管理科 －感染控制－減少醫(yī)院感染的發(fā)生 －發(fā)生的醫(yī)院感染－診斷和治療 ?臨床微生物科 －配合、整合？共同提高 －額外的話 抗感染藥物的臨床應(yīng)用 ?治療性應(yīng)用－經(jīng)驗治療 ： 因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏 監(jiān) 測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素 ?治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療 ： 確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素 ?預(yù)防性應(yīng)用 ： 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 ?內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 ?預(yù)防一或二種特定病原體 ?一段時間內(nèi)，不能長期 ?原發(fā)疾病可治愈，不能治愈或緩解者不用 ?不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤 ?外科手術(shù)預(yù)防用藥 ?目的 ： 預(yù)防手術(shù)后切口感染 ， 以及清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染 ?基本原則 ： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則 ?清潔手術(shù)：無菌部位，一般不需要；手術(shù)時間長，范 圍大，涉及重要臟器，異物植入，高齡及 免疫缺陷人群者應(yīng)用 ?清潔－污染手術(shù)：存在寄殖菌（呼吸道、消化道、泌 尿生殖道 )預(yù)防應(yīng)用 ?污染手術(shù)：術(shù)野感染，治療性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則 用藥方法：術(shù)前 － 2小時給藥，或麻醉開始時給藥 如果手術(shù)超過 3小時、術(shù)中失血大于 1500毫 升可在術(shù)中再應(yīng)用一劑 ?清潔手術(shù)：一劑即可，一般小于 24小時，特殊延至 48小時 ?清潔－污染手術(shù)：一般為 24小時，必要時延至 48小時 ?污染手術(shù)：酌情延長 抗感染藥物的臨床應(yīng)用 ?治療性應(yīng)用－經(jīng)驗治療 ： 因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏 監(jiān) 測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素 ?治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療 ： 確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素 ?預(yù)防性應(yīng)用 ： 慢性咳嗽和黃痰 原因 ?哮喘 ?后鼻腔鼻漏 ?病毒感染后氣道高反應(yīng)性 ?胃酸返流 ?吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎 ?支氣管擴張癥 ?彌漫性泛細(xì)支氣管炎 ?肺泡蛋白沉積癥 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ? 選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 (antibiotics requirement) －抗菌譜 coverage)/組織穿透性 (tissue peration) /耐藥性 (resistance pattern) /安全性 (safety)/費用 (cost) ? 優(yōu)化藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué) (optimizing PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 (renal/heptic dysfunction/bined) ? 其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服 /療程 ? 培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物 choosing Abx before culture result 187。 Gram染色結(jié)果 與上述病原體是否符合？ Gram stainin accordance with suspected pathogen? ? 某些病原體易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy －不同感染部位的常見感染性病原體 Possible pathogens on site of infection Mout h Pe p to c o c c u s Pe p to s tre p t o c o c c u s Ac ti n o m y c e s Sk i n/ So f t T i ss ue S . a u r e u s S . p y o g e n e s S . e p i d e r m id is Pa s te u r e ll a B one and Joi nt S . a u r e u s S . e p i d e r m id is S tre p to c o c c i N. g o n o r r h o e a e G r a m n e g a t iv e r o d s A bdom en E. c o li , Pro te u s Kle b s ie ll a En te r o c o c c u s Ba c te r o id e s s p . U r i na r y T r ac t E. c o li , Pro te u s Kle b s ie ll a En te r o c o c c u s S ta p h s a p r o p h y ti c u s U pper Re spi r a t ory S . p n e u m o n i a e H . in fl u e n z a e M . c a ta r r h a li s S . p y o g e n e s L ow er R es pi r at ory C om m unit y S . p n e u m o n i a e H . in fl u e n z a e K. p n e u m o n ia e Leg io n e ll a p n e u m o p h il a M y c o p la s m a , C h la m y d ia L ow er R es pi r at ory H ospi t al K. p n e u m o n ia e P. a e r u g in o s a En te r o b a c te r s p . S e r r a ti a s p . S . a u r e u s Men i ng i t i s S . p n e u m o n i a e N. m e n in g it i d is H . in fl u e n z a G r o u p B S tre p E. c o li Li s te r ia 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇－ Bacteria by Site of Infection ? 抗菌譜 (coverage)－ 通讀藥物說明書和相關(guān)資料 ? 組織穿透性 (tissue peration) － 抗菌藥物的特性 （ anti