【正文】 biotic itself） － 脂溶性 (lipid solubility)/分子量 (MW) － 組織特性（血運 /炎癥） (tissue itselfblood supply and inflammation) －急性感染 /慢性感染 (acute vs chronic infection) －細(xì)胞內(nèi)病原體 (intra vs extracellullar pathogen) －體內(nèi)特殊生理屏障 (physiologic barriers)血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等 ? 耐藥性 (resistance, specifically local resistance) －參考代表性資料 /依靠當(dāng)?shù)刭Y料 ? 安全性 (safety profile) 藥物本身 /制劑 /工藝 /雜質(zhì) ? 費用 /效益 (cost/effectiveness) － 失敗或副作用致再治療費用更高 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選 －能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物 （ Abx requirements） 血腦屏障： ?多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低， ?脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低的藥物易通過血腦屏障進入腦； ?炎癥時血腦屏障通透性可增加。 前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、 SMZ/TMP、 四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達(dá)有效濃度。 體內(nèi)特殊生理屏障 ? 抗菌譜 (coverage)－ 通讀藥物說明書和相關(guān)資料 ? 組織穿透性 (tissue peration) － 抗菌藥物的特性 （ antibiotic itself） － 脂溶性 (lipid solubility)/分子量 (MW) － 組織特性（血運 /炎癥） (tissue itselfblood supply and inflammation) －急性感染 /慢性感染 (acute vs chronic infection) －細(xì)胞內(nèi)病原體 (intra vs extracellullar pathogen) －體內(nèi)特殊生理屏障 (physiologic barriers)血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等 ? 耐藥性 (resistance, specifically local resistance) －參考代表性資料 /依靠當(dāng)?shù)刭Y料 ? 安全性 (safety profile) 藥物本身 /制劑 /工藝 /雜質(zhì) ? 費用 /效益 (cost/effectiveness) － 失敗或副作用致再治療費用更高 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選 －能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物 （ Abx requirements） 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ? 選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 (antibiotics requirement) －抗菌譜 coverage)/組織穿透性 (tissue peration) /耐藥性 (resistance pattern) /安全性 (safety)/費用 (cost) ? 優(yōu)化藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué) (optimizing PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 (renal/heptic dysfunction/bined) ? 其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服 /療程 藥效學(xué)指標(biāo)－反映體內(nèi)活性 Pharmacodynamic Parameters（ In Vivo Potency) 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration 依據(jù) PK/PD抗菌藥物分類 時間依賴性 與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長 對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度 抗菌作用與 同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān) 時間依賴且 PAE或 T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素 B、 daptomycin、 甲硝唑 多數(shù) β 內(nèi)酰胺類、 林可霉素類 惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四環(huán)素、 碳青霉烯類、糖肽類、 大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù) AUC024/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要參數(shù) TMIC和 AUCMIC 主要參數(shù) TMIC, PAE， T1/2 AUC/MIC 濃度依賴性 經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ? 選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 (antibiotics requirement) －抗菌譜 coverage)/組織穿透性 (tissue peration) /耐藥性 (resistance pattern) /安全性 (safety)/費用 (cost) ? 優(yōu)化藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué) (optimizing PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 (renal/heptic dysfunction/bined) ? 其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服 /療程 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 FDA分類 抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類 研究資料不充分，或?qū)游镉? 毒性，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉＋抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素 B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時可能患 者的受益大于危險性 亞胺培南 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥 氟喹諾酮 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實對人類有危險性，但仍 可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林 哺乳期 患者抗菌藥物的應(yīng)用 ? 藥物可自乳汁分泌 ， 無論乳汁中藥物濃度如何 ， 均存在對乳兒潛在的影響 ， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng) ? 哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時 ， 均宜暫停哺乳 ? 乳汁中含量較高 ? 喹諾酮 、 四環(huán)素類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 氯霉素 、 磺胺 、 甲氧芐啶 、 甲硝唑 ? 乳汁含量較低 ? 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨基糖苷類 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 肝功嚴(yán)重不全： 將肝排泄抗生素減量 50％ 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物 腎 功 不 全 ： CCr4069ml/min減少腎排泄藥物劑量 50％， 間隔不變 CCr1040ml/min減少腎排泄藥物劑量 50％， 雙倍間隔 換用肝臟失活或者排泄的藥物 聯(lián) 合 不 全 ：無合宜建議。 277: 3013064. Evans RS, Classen DC, Pestotnik SL, et al: Improving empiric antibiotic selection us ing puter decision support. Arch Intern Med 1994。 ?出發(fā)點：輪換使用的藥物可能有助于降低微生物對以前所用 藥物的耐藥性，使之在將來的治療中更有效，減少某一 抗生 素的選擇壓力 ?抗生素輪換策略 (Antibiotics Rotation or Cycling） Lavin BS: Antibiotic cycling and marketing in the 21st century: A perspective from the pharmaceutical industry. Infect Control Hosp Epidemiol 2023。 162: 837843 Raymond DP, Pelletieetie, Crabtree TD, et al. Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit. Crit Care Med 2023。 ? 針對 ESBLS 的發(fā)生和 VRE采取的措施主要包括減少三代頭孢菌素的使用 ? 兩個目的－治療感染 /不誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥 ? 用于進行抗生素干預(yù)藥物選擇： ? 對主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效 ? 目的不同，選用藥物不同。 ? 不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌 優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy 輪換 /替換 (干預(yù) )－有效！ ?抗菌藥物使用與細(xì)菌對該抗菌藥物耐藥性相關(guān) ?抗菌藥物使用與其它耐藥細(xì)菌增加相關(guān) ?抗菌藥物輪換 /替換導(dǎo)致耐藥性改變 ?對于耐藥菌爆發(fā)流行采取干預(yù)策略有效 抗菌藥物輪換和替換（干預(yù)）策略？？ ?不使用抗菌藥物并非總能使耐藥性恢復(fù) ! －盡管少用，腸桿菌科細(xì)菌對鏈霉素耐藥率約為 20% ?數(shù)學(xué)模型不支持抗生素輪換使用 ! － 在一組人群同時使用兩種抗生素的環(huán)境中，輪換效果不佳 ?關(guān)注一種病原體而忽視對其它病原體的影響 ! － 擠氣球現(xiàn)象 ?可能僅報道了陽性結(jié)果，而未報告陰性結(jié)果 ! 即使陽性結(jié)果并非一定歸結(jié)于輪換使用本身 ! ?抗感染藥物輪換使用尚有諸多問題承待回答 ! － ？？？ 抗菌藥物輪換和替換（干預(yù)）策略？？ ?多藥耐藥質(zhì)粒和共同耐藥使經(jīng)驗性輪換藥物的選擇變成非常棘手 －單個質(zhì)?？蓴y帶 12種以上耐藥基因 ? 設(shè)計輪換方案的復(fù)雜性與日俱增 －選擇何種抗生素 ? －根據(jù)藥物的敏感性選擇適宜的抗生素 －對院內(nèi)菌群變化及耐藥模式進行同期細(xì)菌監(jiān)測，并且有效地調(diào)整 ! ?每次輪換的持續(xù)時間為多長 ?! ?鼓勵所有的醫(yī)生對相同的指征采用相同治療？ ?輪換是否導(dǎo)致多藥耐藥菌的蓄積？