【正文】 中國老教授協(xié)會 醫(yī)藥委員會 心腦血管病防治專家委員會 多指南轉(zhuǎn)化 : 大人群心腦血管及相關(guān)疾病防治、教育和管理 張明群 中國老教授協(xié)會心腦血管病防治專家委員會 匡培根、李永昌等 山西省心血管醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 任志英、孔梅等 山西醫(yī)大第二醫(yī)院 社區(qū)指導(dǎo)中心（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 朱仙卿 等 北京朝陽第二醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 李瑞杰、王小燕等 宣武醫(yī)院 體檢中心 劉佑琴、張麗萍等 解放軍二炮總醫(yī)院 保健科 李曉鳳、牛俊英等 301醫(yī)院神經(jīng)科 蒲傳強、田成林等 261醫(yī)院 神經(jīng)科及體檢中心 張小澍、張松等 總后第三門診部 任淑梅、 薛蘭等 國防科工委衛(wèi)生所 代衛(wèi) 等 廣州軍區(qū)總醫(yī)院 劉堅、 陳昊等 中國高血壓聯(lián)盟 劉力生、王若東等 問題嚴(yán)峻，防治必須結(jié)合 心腦血管及相關(guān)疾病 ——中華民族的不可承當(dāng)之重： 現(xiàn)在： +1000萬 /年 到 2020年 億 到 2030年 億 （現(xiàn)在：高血壓 2億、血脂異常 2億、糖尿病 、 糖尿病前期 、 冠心病 +腦血管病 +外周血管病數(shù)千萬） 在可預(yù)見的未來 必須面對現(xiàn)實 “與狼共舞” 必須面對數(shù)以億計的大人群防治、教育、管理 降低心腦血管病的發(fā)病率、致殘率、致死率 綜合防治才是出路 ? 多指南執(zhí)行、多危險因素綜合干預(yù) 是解決大人群心腦血管及相關(guān)疾病防治的有效方法，但是， 如何 在臨床工作中 實施 是必須解決的問題。在本研究中，根據(jù)心腦血管病綜合防治理念，以高血壓及相關(guān)疾病防治多項指南為依據(jù)，通過信息化手段，以指南向臨床轉(zhuǎn)化為突破口，推動多學(xué)科綜合防治、多社會層面共同參與，探索以人為中心、高效、易推廣的立體綜合防治體系的可行性。 ABCDE方案 Aspirin Antiangina ACEI B受體阻滯劑 /抗高血壓 ( Breceptor blocker) Blood pressure control BMI/減肥 調(diào)脂 戒煙 (Cholesterol lowering) （ Cigrette） 血糖、飲食 Diet、 Diabetes control 鍛煉 教育 檢查 Exercise amp。 Education Exam ABCDE防治策略 ，證明有效，但是看似簡單的策略，在 大人群防治 中，操作并不容易。 綜合防治為什么這么難？ 危險因素的判斷，危險因素分層，邊緣值的治療 個體化治療目標(biāo)的不確定性， 來源于 “不正?！钡恼Ｖ? 是困擾心腦血管及相關(guān)疾病防治的重要因素 致病的危險因素 多 ，且相互影響 潛隱 、無聲殺手 “正?！备咧?的血壓、血糖、血脂，（超重、腰圍等）產(chǎn)生明顯的損害，其共同存在時心腦血管病的 風(fēng)險升高 8倍 以上！ 大人群防治常用的心腦血管病指南 ? 1. 高血壓 指南（ 2022） （ ESC 2022） ? 2. 糖尿病 指南（ 2022） ? 3. 血脂 異常指南（ 2022） ? 4. 慢性穩(wěn)定性 心絞痛 診斷治療指南（ 2022） ? 5. 腦血管病 診斷治療指南（ 2022） ? 6. 阿司匹林 中國專家共識（ 2022） ? 7. 他汀 類藥物預(yù)防缺血性腦卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議 : 中國腦卒中專家共識 . 2022 ? 8. 冠心病患者合并 高血糖 診治的中國專家共識（ 2022） ? 9. 糖尿病 糖尿病前期 心血管疾病指南 . 2022 ? 疾病診治的中國專家共識（ 2022） ? 11. 缺血性卒中 與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南 （ AHA/ASA2022） ? 超重和肥胖 癥預(yù)防控制指南 （ 2022） ? 13. 顱外段動脈狹窄治療指南（ 2022） 從臨床指南到臨床實踐 功夫下在何處？ 從臨床指南到臨床實踐（ 1） 功夫下在何處？ ? 多年來在， ? 1） 指南 編寫，更科學(xué)，更便于掌握和應(yīng)用， ? 2）醫(yī)生 培訓(xùn) ，提高培訓(xùn)效率。 ? 中國老教授協(xié)會，心腦血管病防治專家委員會希望改變思路： 除了要在指南、醫(yī)生、患者、管理層上下功夫，能否在其指南和培訓(xùn)之外面下功夫 ——在防治 “體系” 建設(shè)上下功夫？ 促使工作的各個部分，連接成為一個相互關(guān)聯(lián)、相互推動的有機整體。 大人群防治常用的心腦血管病指南 ? 1. 高血壓 指南（ 2022） （ ESC 2022） ? 2. 糖尿病 指南（ 2022） ? 3. 血脂 異常指南（ 2022） ? 4. 慢性穩(wěn)定性 心絞痛 診斷治療指南（ 2022） ? 5. 腦血管病 診斷治療指南（ 2022） ? 6. 阿司匹林 中國專家共識（ 2022） ? 7. 他汀 類藥物預(yù)防缺血性腦卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議 : 中國腦卒中專家共識 . 2022 ? 8. 冠心病患者合并 高血糖 診治的中國專家共識（ 2022） ? 9. 糖尿病 糖尿病前期 心血管疾病指南 . 2022 ? 疾病診治的中國專家共識（ 2022） ? 11. 缺血性卒中 與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南 （ AHA/ASA2022） ? 超重和肥胖 癥預(yù)防控制指南 （ 2022） ? 13. 顱外段動脈狹窄治療指南（ 2022） 方便 非?？漆t(yī)生 學(xué)習(xí)和掌握 高血壓及相關(guān)疾病防治指南 為 大眾 進行 心腦血管及相關(guān)疾病防治指南科普解讀 ? 自 2022年起，綜合衛(wèi)生部組織中華醫(yī)學(xué)會專家發(fā)表的 12個指南 的精神和建議，編成了教材、便查表、教學(xué)幻燈和 《 心腦血管病防治指南一體化執(zhí)行輔助系統(tǒng) 》 （ Guideline Implementation System, GIS） —— 多指南轉(zhuǎn)化系統(tǒng) 。 ? 在北京、山西、安徽、河北、廣州等地培訓(xùn) 2022多名醫(yī)務(wù)工作者，在 100余個醫(yī)療機構(gòu)進行了試點工作。 ? 本文報告其中的部分結(jié)果，應(yīng)用 GIS系統(tǒng)對 4個體檢中心、 11個社區(qū)服務(wù)站、 3個醫(yī)院共 8084名高血壓及相關(guān)疾病 的患者進行的初步分析和評估。 CCVDP體系： 新概念、新策略、新工具、新模式 ? 通過近 3年的探索，深入基層和各級醫(yī)療機構(gòu)，反復(fù)實踐、討論和改進，建立一個新的體系。 ? 概念： 多個指南 應(yīng)用到 多層面協(xié)同 綜合干預(yù) ? 策略：一體化、個體化、制度化、工具化 ? 工具：指南一體化執(zhí)行系統(tǒng) ? 模式：“管理一個，管好一個”的診所和局域協(xié)作網(wǎng) CCVDP體系：架起從指南到臨床的橋梁 （ 1） ： （ 定位： 常見心腦血管相關(guān)疾?。?80%）） 依據(jù)相關(guān) 多指南，進行跨 學(xué)科 、多 社會 層面協(xié)同綜合干預(yù)（立體）。以基層醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)， 各級衛(wèi)生機構(gòu) 共同參與，對 大人群進行 規(guī)范化、個體化、多危險因素 綜合防治、教育和管理。 2. 策略 ：通過四化策略在技術(shù) 上提高： 一體化 :醫(yī)生在臨床工作中，對多個指南“一體化”執(zhí)行，提高指 南遵循度； 個體化 :對患者的健康教育，依據(jù)指南進行“個體化” 科普教育， 提高治療依從性； 制度化： 衛(wèi)生行政、醫(yī)保通過信息化手段，對指南執(zhí)行情況進行 制度化的督導(dǎo)、考核； 工具化： 指南的應(yīng)用和推廣“工具化”，通過信息化手段，將指南 直接用于醫(yī)生的工作、患者的治療和教育方案、行政管理系 統(tǒng)，提高指南可操作性和推廣效率。 ：指南的工具化過程是實現(xiàn)心血管病防治體系可行性的突破口。能高效、簡易、全面地完成防治 流程和路徑。 4. 模式 ： 充分利用原有架構(gòu)，在不大幅增加費用、人力和物料資源的條件下完成工作。 1）原則：“不貪多，管理一個，管好一個”，逐漸擴大范圍。 3）定位：常見病 + 注重健康 + 相信醫(yī)生 的患者。 2）機構(gòu)： （ 1）獨立基層醫(yī)療機構(gòu) （ 2）以專病門診為核心的局域協(xié)作網(wǎng) CCVDP體系：架起從指南到臨床的橋梁（ 2） 防治教育管理 ——10步流程自動化 心腦血管病綜合防治 —10步流程 1. 資料采集： 根據(jù)系統(tǒng)的提示， 收集與執(zhí)行指南和綜合防治 相關(guān)的必要資料； 2. 多危險因素分析、分層 ： 血壓、血糖、血脂、肥胖、代謝綜合征、 缺血性腦血管、冠心病等， 根據(jù)相關(guān)指南 和其他公認(rèn)的風(fēng)險分析方法 （ TIA牛津 ABCD， TIMI心絞痛風(fēng)險評估， Edinburg間歇性跛行調(diào)查等）， 進行綜合分析、分級、分層； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險 4. 治療目標(biāo)值 /啟動值 3. 心腦血管病綜合風(fēng)險評估 ： 依據(jù) Framingham風(fēng)險評估， 結(jié)合（糖尿病、高血壓分層、房顫、心梗、 心衰、卒中、 TIA、間歇性跛行等情況， 依據(jù)諸指南的風(fēng)險評價校正， 進行綜合風(fēng)險評估 （ 10年內(nèi)心腦血管意外風(fēng)險）。 6. 核心治療方案 4. 主要治療目標(biāo)值和啟動值分析： 包括血壓、血糖、血脂、體重、 BMI、 腰圍、代謝綜合癥 和冠心病、腦血管病等； 5. 危險因素的監(jiān)測： 按指南要求結(jié)合個體情況 給予患者主要危險因素監(jiān)測 和檢查項目的建議； 6. 核心治療方案： 按指南要求結(jié)合患者情況 制定個體化的 ABCDE 核心藥物治療方案； 7. 核心治療效果預(yù)測 ： 以 Hart和 Van Walrave的工作為基礎(chǔ)， 結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)和指南對患者的 治療療效進行分析和預(yù)測， 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 8. 指南科普解讀、個體指導(dǎo)： 以表、圖、文結(jié)合的方式， 解讀指南防治要點、注意事項等。 以增進醫(yī)患溝通效率，增加患者 的理解、信心，提高依從性。 10. 評估、登記和報告 9. 目標(biāo)明確的隨訪管理， 簡明扼要、動態(tài)的個體化隨訪管理表， 記錄主要危險因素、風(fēng)險評估、 個體化治療目標(biāo)、核心治療方案、 治療的預(yù)期效果，達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的情況， 重要檢查項目等，便于調(diào)整治療方案 和針對性的強化教育。 10. 對指南執(zhí)行和防治狀況的評估、登記和報告： 對指南執(zhí)行情況，